Wniosek o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż i

………………………………
Oznaczenie przedsiębiorcy, OSP
/ pieczątka /
Marcinowice, dnia ........................
Urząd Gminy
Marcinowice
Wniosek
o wydanie jednorazowego zezwolenia
na sprzedaż i podawanie napojów alkoholowych
Zwracam się o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż i podawanie napojów o
zawartości ( właściwe podkreślić ):
• „A” - do 4,5% alkoholu oraz na piwo
• „B” - od 4,5% do 18% alkoholu (z wyjątkiem piwa)
• „C” - powyżej 18% alkoholu
Nazwa i miejsce imprezy oraz termin …………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
1.
Oznaczenie przedsiębiorcy - OSP:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
( nazwisko i imię lub nazwa osoby prawnej )
2. Adres zamieszkania lub siedziba osoby prawne:
..................................................................................................................................................
( miejscowość, ulica nr, kod pocztowy )
3. Nr telefonu, .......................................adres e-mail: ................................................................
4. Numer w rejestrze przedsiębiorców KRS lub w ewidencji działalności gospodarczej:
..............................................................................
5. Pełnomocnik; imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu:
............................................................................................................................................
7. Posiadane zezwolenia na sprzedaż alkoholu:…………………………………………….
............................................................
Podpis przedsiębiorcy
lub osoby upoważnionej*
* W przypadku prowadzenia działalności na podstawie umowy spółki cywilnej – podpisy wszystkich
wspólników.
Załączniki:
1. Kserokopia aktualnego zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych wraz z dowodem dokonania
opłaty za korzystanie z zezwolenia w roku bieżącym
2. Zgoda organizatora imprezy.
Załącznik do wniosku o wydanie
jednorazowego zezwolenia na sprzedaż
i podawanie napojów alkoholowych
Marcinowice, dnia …………………...
ZGODA ORGANIZATORA IMPREZY
……………………………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………………........
jako organizator
…………………………………………………………………………………………………...
/ nazwa imprezy /
wyrażam zgodę na sprzedaż i podawanie napojów o zawartości ( właściwe podkreślić ):
•
•
•
„A” - do 4,5% alkoholu oraz na piwo
„B” - od 4,5% do 18% alkoholu (z wyjątkiem piwa)
„C” - powyżej 18% alkoholu
podczas trwania imprezy w : …………………………………………………………………...
/ miejsce imprezy /
w dniach ………………………
r. od godz. ……. do godz. …….. dnia ………………r.
przez …………………………………………………………………………………………….
/ nazwa przedsiębiorcy, OSP /
…………………………………………………………………………………………………...
Jednocześnie informuję, że miejsce i czas trwania imprezy uzgodniłem z Policją.
…………………………………..
/ podpis organizatora /