Wniosek o rozłożenie należności sądowych na raty

Imię Nazwisko
adres zamieszkania
(miejsce pobytu)
………………dn. …………………
Sąd Okręgowy
w Katowicach
Wydział XXII Wykonawczy
Sygn. akt…………………
nr kdł.…………………. ..
Wniosek o rozłożenie należności sądowych na raty
Na zasadzie art. 49 kkw wnoszę o rozłożenie należności sądowych w postaci:
…………………………………………………………………………………………………………………………..
(grzywny/kosztów sądowych/kary porządkowej z kpk/ grzywny z usp/kwoty stanowiącej równowartość orzeczonego przepadku korzyści majątkowej) – niepotrzebne skreślić
w łącznej kwocie ………………… zł na ………. rat.
(wpisać ilość rat)
Uzasadnienie
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
(własnoręczny podpis)
W uzasadnieniu należy przedstawić okoliczności, które zdaniem skazanego/ej uzasadniają rozłożenie należności sądowych na raty.
Do wniosku należy dołączyć wszelkie zaświadczenia i dokumenty potwierdzające okoliczności na które powołuje się skazany (w szczególności potwierdzające źródła i wysokość
dochodów, zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o statusie bezrobotnego, zaświadczenia o korzystaniu z pomocy MOPS, zaświadczenia lekarskie, inne).
Załączniki:
(wymienić)