Wniosek o umorzenie należności sądowych

Katowice, dnia …………………….
……………………………………
Nazwisko i imię
……………………………………
……………………………………
……………………………………
dokładny adres zamieszkania
miejsce pobytu)
Sąd Okręgowy w Katowicach
XXII Wydział Wykonawczy
sygn. akt …………………..
nr kdł. …………………….
Wniosek o umorzenie należności sądowych
Na zasadzie art. 51 kkw wnoszę o umorzenie należności sądowych.
UZASADNIENIE
Wyrokiem Sądu Okręgowego w Katowicach z dnia ……………….. sygn. akt ……………….
skazany/a zostałam na karę grzywny ………………………………….
Postanowieniem z dnia ………………………. zasądzono wobec mnie koszty sądowe
w wysokości ……………… zł.
W dniu …………………. w/w otrzymałem/am wezwanie do uiszczenia należności w
terminie 30 dni.
W dalszej części uzasadnienia należy przedstawić okoliczności, które zdaniem skazanego/ej
uzasadniają umorzenie wobec niego należności sądowych.
Do wniosku należy dołączyć wszelkie zaświadczenia i dokumenty potwierdzające okoliczności
na które powołuje się skazany) w szczególności potwierdzające źródła i wysokość dochodów,
zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o statusie bezrobotnego, zaświadczenie
o korzystaniu z pomocy MOPS, zaświadczenie lekarskie).
………………………….
własnoręczny podpis
Załączniki (należy wymienić)