Wniosek o rozwiązanie umowy najmu-dzierżawy

Załącznik Nr 48 do Zarządzenia Nr 197/2014
Burmistrza Miasta Lubań
z dnia 01.09.2014 r.
Lubań, dn. ....................................
Nr sprawy: ................................................
Dane wnioskodawcy
.....................................................
(nazwisko i imię lub nazwa firmy)
.......................................................
(ulica, nr)
.......................................................
(kod pocztowy, miasto)
.........................................................
(telefon)
Adres do korespondencji:
.........................................................
(jeżeli jest inny niż podany wyżej)
Burmistrz Miasta Lubań
WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY NAJMU/DZIERŻAWY
NIERUCHOMOŚCI LUB CZĘŚCI NIERUCHOMOŚCI STANOWIĄCEJ
WŁASNOŚĆ GMINY MIEJSKIEJ LUBAŃ
Zwracam(-y) się z prośbą o rozwiązania (podkreślić właściwe):
−
zgodnie z warunkami umowy
−
za porozumieniem stron z dniem ....................................................................
umowy najmu/dzierżawy numer ................................................................... zawartej dnia ......................................,
dotyczącej (podkreślić właściwe):
−
gruntu o powierzchni ..............................,
−
pomieszczenia gospodarczego (komórki) o powierzchni ..............................,
−
garażu o powierzchni ..............................
zlokalizowanego w Lubaniu przy ul. ............................................................ na działce/części działki nr ...............
AM ............... Obręb ...............
UZASADNIENIE
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.............................................................
(podpis wnioskodawcy)
Wniosek nie podlega opłacie skarbowej.
POUCZENIE:
1. W przypadku rozwiązania umowy najmu/dzierżawy Najemca/Dzierżawca zobowiązany jest do zwrotu
przedmiotu najmu/dzierżawy zgodnie z warunkami zawartymi w umowie najmu/dzierżawy