Wrocław, dnia ................................... WNIOSEK Proszę o wydanie

Wrocław, dnia ...................................
...................................................................
(Imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
...................................................................
(adres właściciela, miejscowość, kod, ulica)
...................................................................
(Pesel, regon)
WN IO S EK
Proszę o wydanie wtórnika /wymianę dowodu rejestracyjnego na samochód - motocykl – przyczepęmotorower* marki .....................................................................................................................................
numer rejestracyjny .............................................................................................................................…..
numer podwozia/nadwozia/ramy ..............................................................................................................
seria i numer karty pojazdu .......................................................................................................................
seria i numer dowodu rejestracyjnego ........................................................................................................
z powodu ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
*Oświadczenie o zagubieniu (kradzieży) dowodu rejestracyjnego składam świadomy(a) odpowiedzialności
karnej wynikającej z art. 233 KK.
Jednocześnie wnoszę o wydanie / nie wydanie* Pozwolenia czasowego na czas wyprodukowania nowego
Dowodu Rejestracyjnego
Dowód osobisty: seria i nr.....................................
............................................
(podpis)
Opłaty:
- za znaki legalizacyjne
- za druk dowodu rejestracyjnego
- za pozwolenie czasowe
Opłata ewidencyjna:
- 12,50 zł.
- 54,00 zł.
- 18,50 zł.
- 1,00 zł.
POUCZENIE
Do wniosku na wtórnik dowodu rejestracyjnego należy dołączyć zaświadczenie z aktualnie przeprowadzonego badania
technicznego pojazdu (odpis, duplikat), karta pojazdu (jeżeli była wydana), dowód opłaty OC oraz zaświadczenie
wystawione przez ostatni organ rejestrujący, potwierdzające dane zawarte w zagubionym dokumencie – dot. ponownej
rejestracji (zgodnie z art. 72 ust. 4 ustawy Prawo o ruchu drogowym).
Do wniosku na wymianę dowodu rejestracyjnego należy dołączyć dowód rejestracyjny, karta pojazdu (jeżeli była wydana),
dowód opłaty OC, zaświadczenie z przeglądu.
Odbiór wtórnika dokonuje osobiście właściciel pojazdu: z dowodem osobistym lub paszportem i potwierdzeniem
zameldowania na stałe na terenie Powiatu Wrocławskiego, ubezpieczeniem OC, kartą pojazdu (jeżeli była wydana).
Zobowiązuję się do zwrotu druku dowodu rejestracyjnego w przypadku jego odnalezienia.
Dowód osobisty: seria i nr...........................................
* niepotrzebne .......... skreślić
Podpis ..........................................