Wójt Gminy Laskowa 34 – 602 Laskowa 643

…........................., dnia …............................ r.
miejscowość
data
…......................................................................
(Nazwisko i imię wnioskodawcy)
…...................................................
(adres wnioskodawcy)
…..................................................
(telefon kontaktowy)
Wójt Gminy Laskowa
34 – 602 Laskowa 643
WNIOSEK
Zwracam się z wnioskiem o udzielenia zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów rosnących
na terenie nieruchomości składającej się z działek ewidencyjnych położonych w:
miejscowość
Numery ewid. działek
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 § 1 – 2
ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku – Kodeks karny [ Dz .U. Nr 88, poz. 553 z póżn. zm.) w
związku z art. 83 ust. 4 pkt 1-8 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 roku – o ochronie przyrody
(t.j. Dz. U z 2013 r. poz. 627 z póżn. zm.) oświadczam, że jako wnioskodawca:
1. Jestem właścicielem*/współwłaścicielem/* nieruchomości na której rosną przeznaczone do
usunięcia drzewa lub krzewy i załączam* nie załączam* zgodę właściciela lub zgody
pozostałych współwłaścicieli nieruchomości na wycinkę potwierdzone ich własnoręcznymi
podpisami we wniosku.
2. Wycięcie drzew nastąpi w celu związanym** nie związanym** z prowadzeniem przeze
mnie działalności gospodarczej.
3. Drzewa nie znajdują się na gruncie leśnym.
4. Nieruchomość nie jest wpisana do rejestru zabytków.
5. Zamierzam usunąć następujące gatunki i ilości drzew o obwodach pni.
gatunek drzewa
Ilość sztuk Obwody pni drzew (w cm) mierzone na wysokości 130 cm.
Dla każdego drzewa należy podać obwód pnia zmierzony na wysokości 130 cm od powierzchni
gruntu. Jeżeli drzewo rozwidla się na wysokości poniżej 130 cm od powierzchni gruntu każdy pień
traktuje się jako odrębne drzewo.
Wielkość powierzchni zajmowanej przez krzewy przeznaczonej do usunięcia …................... m²
w gatunkach …............................................................................... …..............................................
6. Przeznaczenie terenu na, którym rosną drzewa lub krzewy …......................................................
….........................................................................................................................................................
7. Przyczyna zamierzonego usunięcia drzew lub krzewów …............................................................
….....................................................................................................................................................
…....................................................................................................................................................
….....................................................................................................................................................
….....................................................................................................................................................
….....................................................................................................................................................
8. Termin zamierzonego usunięcia drzew lub krzewów …................................................................
…....................................................................................................................................................
9. Załączniki do wniosku:
1. Rysunek lub mapa określająca usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic
nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej
nieruchomości.
2. Tytuł prawny władania nieruchomością (kopia jednego z dokumentów: odpis z księgi
wieczystej, akt notarialny, wypis z rejestru gruntów)
Podpis wnioskodawcy
….......................................................
…........................................................................................................................................................
….......................................................................................................................................................
Podpisy współwłaściciela lub współwłaścicieli nieruchomości – jeżeli wnioskodawca nie jest właścicielem
Objaśnienia dla wnioskodawcy;
* - skreślić określenia niepotrzebne lub nie mające zastosowania a odnoszące się do sposobu
władania nieruchomością
** - skreślić określenie odnoszące się do celu usuwania drzew lub krzewów, jeżeli usuwanie drzew
lub krzewów jest związane z prowadzeniem działalności gospodarczej ( np. budowa lub rozbudowa
zakładu,warsztatu, drogi dojazdowej do takiej inwestycji itp.), wnioskodawca ponosi opłaty za ich
usunięcie. Wysokość opłat określa Rozporządzenie Ministra Środowiska w sprawie stawek opłat dla
poszczególnych rodzajów drzew i krzewów na rok 2013 (Monitor Polski z 25 września 2012r. poz.
747).
- ad 3 – jeżeli drzewa lub krzewy znajdują się na terenie leśnym (oznaczone wg ewidencji gruntów
„Ls”) - zezwolenie wydaje właściwe nadleśnictwo a nie organ gminy.
- ad 4 – jeżeli drzewa lub krzewy znajdują się na terenie nieruchomości wpisanej do rejestru
zabytków, wówczas zezwolenie wydaje wojewódzki konserwator zabytków.
- ad 5 – w tabeli należy wpisać gatunek, ilość sztuk oraz obwody pni (nie średnice) drzew mierzone
na wysokości 130 cm od gruntu np. przy pomocy taśmy mierniczej) a jeżeli będą usuwane krzewy –
pod tabelą należy wpisać ich gatunki i powierzchnię jaką zajmują.
ad 6 – należy opisać aktualny sposób użytkowania terenu, na którym znajdują się drzewa lub
krzewy przeznaczone do usunięcia (np. użytki rolne, łąka, pastwiska, zabudowa mieszkalna,
zabudowa mieszkalno-gospodarcza itp.).
ad 7 – należy określić przyczynę zamierzonego usunięcia drzew lub krzewów (np. zagrożenie dla
budynków, dróg publicznych, przejazdów, sieci energetycznej lub innej infrastruktury, uszkodzenie
obumarcie drzewa itp.)
ad 8 – należy określić termin planowanego usunięcia drzew lub krzewów wpisując datę.
ad 9 – należy załączyć do wniosku i wpisać rodzaj dokumentu stwierdzającego prawo władania
nieruchomością: (np: odpis z księgi wieczystej, wypis i wyrys z ewidencji gruntu, akt notarialny,
potwierdzający aktualne prawo własności. oraz przedłożyć rysunek szkic, plan lub mapę (można
wykorzystać kserokopie posiadanych map lub planów) z zaznaczoną lokalizacją drzew lub krzewów.
Uwaga: podanie w danych adresowych nr telefonu kontaktowego ułatwi i usprawni ustalenie
terminu oględzin drzew.