docpobierz
download 
Reklamacja Transkrypt
pobierz
Acta Haematologica Polonica 2011, 42, Nr 2, str. 301–308 PRACA ORYGINALNA – Original Article DARIUSZ SZCZEPANEK1, TOMASZ TROJANOWSKI1, EWA WĄSIK-SZCZEPANEK2, BOśENA JAROSZ1 Chłoniaki ośrodkowego układu nerwowego w materiale własnym Kliniki Neurochirurgii UM w Lublinie Central nervous system lymphomas in Department of Neurosurgery, Medical University of Lublin 1 2 Katedra i Klinika Neurochirugii i Neurochirurgii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Katedra i Klinika Hematoonkologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Lublinie STRESZCZENIE Chłoniaki ośrodkowego układu nerwowego (OUN) stanowią rzadką grupę chłoniaków o pozawęzłowej lokalizacji, występujące w mózgowiu, rdzeniu kręgowym, oponach oraz oczodole. Większość z nich są to rozrosty Bkomórkowe. Dostępne dane epidemiologiczne wskazują na znaczący wzrost występowania chłoniaków w OUN. U chorych obserwujemy róŜnorodne objawy neurologiczne w zaleŜności od umiejscowienia nacieku nowotworowego. Pomimo, iŜ rokowanie w tej grupie chorych pozostaje nadal niekorzystne, to coraz większe szanse na jego poprawę, poza leczeniem operacyjnym, stwarza zastosowanie intensywnej chemio- i radioterapii. SŁOWA KLUCZOWE: Chłoniaki ośrodkowego układu nerwowego – Biopsja stereotaktyczna – Radioterapia. SUMMARY Lymphomas of central nervous system (CNS) are a rare group of extranodal lymphomas, that involves the brain, spinal cord, meninges and orbit. Most of them are B-cell neoplasms. Epidemiological data suggest a markedly increase of CNS incidence. Patients with lymphomas of CNS may experience a variety neurologic deficits. The prognosis remains poor for the majority of patients but may be improved with aggressive chemotherapy and radiotherapy regiments. KEY WORDS: Lymphomas of CNS – Stereotactic biopsy, radiotherapy. WPROWADZENIE Chłoniaki mózgu stanowią rzadką postać chłoniaków nieziarniczych. Mogą występować jako zmiana pierwotna lub w przebiegu rozsianego procesu nowotworowego. W ponad połowie przypadków, zwłaszcza pierwotne chłoniaki mózgu, zlokalizowane są w przestrzeni nadnamiotowej (płaty czołowe, skroniowe, ciemieniowe, płaty potyliczne, jądra kresomózgowia, okolica okołokomorowa, ciało modzelowate). Stosunkowo często dochodzi do wtórnego zajęcia opon mózgowych, przy czym pierwotna lokalizacja chłoniaka w tym miejscu, zwłaszcza w przypadku opony miękkiej naleŜy do rzadkości. W ok. 15–20% przypadków chłoniaki umiejscawiają się w obrębie oczodołu. Celem leczenia chłoniaków OUN, zarówno postaci pierwotnych jak i wtórnych pojawiających się juŜ w trakcie uogólnionego procesu nowotworowego, jest usunięcie wyraźnie odgraniczonych mas guza jak i niewidocznych makroskopowo zmian naciekowych. Rokowanie w grupie osób z chłoniakami OUN jest nadal niekorzystne, a na całkowite wyleczenie ma szansę zaledwie 20–30% chorych. Pomimo róŜnych proponowanych sposobów leczenia, do chwili obecnej nie udało się ustalić jednolitego sposobu postępowania. D. SZCZEPANEK i wsp. 302 MATERIAŁY I METODY Badaniem objęto chorych leczonych w Klinice Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej UM w Lublinie w latach 2007–2011. W tym okresie operowanych było 15 chorych z rozpoznanym w badaniu histopatologicznym chłoniakiem ośrodkowego układu nerwowego. Grupę badanych stanowiło 8 męŜczyzn i 7 kobiet, w wieku 28–83 lata, średnia wieku 59 lat. Przeprowadzone zabiegi operacyjne polegały na usunięciu guza lub wykonaniu biopsji stereotaktycznej i pobraniu materiału do badania histopatologicznego. WYNIKI W grupie badanych chorych stwierdzono zróŜnicowaną lokalizację chłoniaka. Obejmowały one: mózgowie, kanał kręgowy i oczodół. W dwóch przypadkach ze względu na bardzo skąpy materiał biologiczny, nie było moŜliwe ustalenie precyzyjnego rozpoznania histopatologicznego (u jednego chorego udało się jedynie ustalić proliferację limfocytów B, a u drugiego rozrost T-komórkowy). W pozostałych, zdecydowanie najczęściej rozpoznawano chłoniaka rozlanego, z duŜych komórek B (DLBCL) (11/13 chorych) oraz dwa przypadki marginal zone B-cell lymphoma t. MALT (2/13 chorych). U czterech chorych tkankę guza pobrano po wykonaniu biopsji stereotaktycznej (4/15 chorych), natomiast u jedenastu przeprowadzono pełną resekcję guza (Tabela 1). Tabela 1. Charakterystyka kliniczna chorych z chłoniakiem mózgu Table 1. Clinical characteristics of patients with CNS lymphoma Nr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Płeć M M M M M M M K K K K M Wiek 28 53 58 59 82 65 66 58 83 50 65 56 Lokalizacja kanał kręgowy móŜdŜek prawa półkula mózgu komora III ciało modzelowate lewa półkula móŜdŜku prawa okolica czołowa mózgu lewy i prawy płat czołowy mózgu płat potyliczny prawa półkula mózgu płat czołowy lewy oczodół Rodzaj wykonanego zabiegu usunięcie guza usunięcie guza biopsja stereotaktyczna usunięcie guza usunięcie guza usunięcie guza biopsja stereotaktyczna biopsja stereotaktyczna usunięcie guza usunięcie guza usunięcie guza usunięcie guza 13 14 K K 64 44 okolica III komory okolica ciemieniowo-potyliczna biopsja stereotaktyczna usunięcie guza 15 K 66 lewy kąt mostowo-móŜdŜkowy usunięcie guza Rozp. hist.-pat DLBCL DLBCL chłoniak B-kom. DLBCL DLBCL DLBCL DLBCL DLBCL DLBCL DLBCL DLBCL Marginal zone B-cell lymphoma t.MALT chłoniak T-kom. Marginal zone B-cell lymphoma t.MALT DLBCL W chwili przyjęcia do Kliniki chorzy zgłaszali zróŜnicowane dolegliwości oraz wykazywali szereg zaburzeń neurologicznych wynikających z określonej lokalizacji zmian chłoniakowych (Tabela 2). Diagnostyka obejmowała badanie tomograficzne oraz rezonans magnetyczny. Zmiany rozsiane stwierdzono w trzech przypadkach: w zakresie struktur głębokich prawej półkuli mózgu, okolicy komory III oraz w prawej i lewej półkuli mózgu. W chwili przyjęcia do Kliniki wszyscy wymienieni chorzy znajdowali się w cięŜkim stanie ogólnym, a w badaniu histopatologicznym w dwukrotnie rozpoznano DLBCL natomiast w jednym przypadku bardzo rzadko występującego chłoniaka T-komórkowego. W przeprowadzonej analizie wszystkich chorych stwierdzono u jednego z nich lokalizację chłoniaka w górno-bocznej części lewego oczodołu. Po raz pierwszy zmianę w oczodole wykryto 4 lata wcześniej, ale ze względu na stacjonarny obraz kliniczny zrezygnowano wówczas z zabiegu operacyjnego. Chłoniaki ośrodkowego układu nerwowego 303 Tabela 2. Charakterystyka kliniczna chorych z chłoniakiem mózgu wg lokalizacji guza i stanu neurologicznego Table 2. Clinical characteristics of patients with CNS lymphoma acc. to tumor localization and neurological status Nr 1 Lokalizacja kanał kręgowy Stan ogólny dobry 2 3 4 móŜdŜek prawa półkula mózgu komora III dobry dobry dobry 5 ciało modzelowate cięŜki 6 lewa półkula móŜdŜku dobry 7 8 9 10 prawa okolica czołowa mózgu płaty czołowe mózgu płat potyliczny prawa półkula mózgu cięŜki cięŜki dobry dobry Główne dolegliwości osłabienie siły mięśniowej kk dolnych bóle i zawroty głowy bóle głowy zawroty głowy, zab. równowagi, osłabienie aktywności intelektualnej i ruchowej zawroty głowy, zaburzenia równowagi i widzenia zab. orientacji zab. świadomości zab. ostrości wzroku bóle głowy 11 12 płat czołowy lewy oczodół dobry dobry zab. pamięci i zab. orientacji zab. ostrości wzroku 13 okolica III komory cięŜki 14 15 okolica ciemieniowo-potyliczna lewy kąt mostowo-móŜdŜkowy dobry dobry zawroty głowy, zab. widzenia bóle głowy zawroty głowy, zaburzenia słuchu Objawy neurologiczne niedowład kk dolnych próba Romberga (+) próba Romberga (+) dyzartria, spowolnienie psychoruchowe zaburzenia chodu, ataksja móŜdŜkowa niedowład L zab. kontaktu niedowład L spowolnienie psychoruchowe opadanie powieki górnej OP wytrzeszcz gałki OL, zab. pola widzenia niedowład P, afazja motoryczna bz niedosłuch lewostronny, ataksja lewych kończyn, niedowład lewego nerwu twarzowego L – lewostronny, P – prawostronny, OL – oka lewego, OP – oka prawego Znaczna progresja wytrzeszczu gałki ocznej wraz z pojawieniem się osłabienia ostrości widzenia lewego oka wraz z ograniczeniem pola widzenia i ruchomości gałki ocznej spowodowała decyzję o usunięciu guza. Na podstawie badania histopatologicznego ustalono rozpoznanie Marginal zone B-cell lymphoma t. MALT. OMÓWIENIE W ostatnim czasie obserwuje się coraz częstsze występowanie chłoniaków o pierwotnej lokalizacji w ośrodkowym układzie nerwowym jak i wtórnego zajęcia OUN w przebiegu rozsianego procesu nowotworowego. Stanowią one grupę złośliwych guzów mózgu, które wykazują wraŜliwość na leczenie, ale jednocześnie ciągle jego wyniki znacznie odbiegają od oczekiwań. Pod względem prognostycznym stanowią najgorzej rokującą, pozawęzłową lokalizację chłoniaków nieziarniczych, dlatego bardzo waŜna jest moŜliwość ich szybkiego rozpoznawania oraz skutecznego leczenia. Zdaniem wielu autorów zabiegiem z wyboru jest wykonanie biopsji stereotaktycznej. W badanej grupie przeprowadzona była jedynie u czterech chorych, w przypadku wyjściowo bardzo małych zmian nowotworowych, często o umiejscowieniu utrudniającym bezpieczne (bezubytkowe) usunięcie nowotworu z mózgowia. U pozostałych chorych wykonano całkowitą resekcję guza. Decyzja o rodzaju wykonanego zabiegu operacyjnego uwarunkowana jest wieloma czynnikami m.in. stwierdzeniem w badaniach obrazowych (KT, MRI) obecności duŜych ekspansywnych zmian w mózgowiu powodujących efekt masy i ubytki neurologiczne. We wstępnych badaniach obrazowych (tomografia, rezonans magnetycznych) trudno jest jednoznacznie ocenić rodzaj stwierdzanych zmian, zwłaszcza, gdy na podstawie innych badań diagnostycznych nie ma podstaw do rozpoznania uogólnionego rozrostu chłoniakowego. Pierwotne chłoniaki 304 D. SZCZEPANEK i wsp. Ryc. 1. i 2. Rozsiane zmiany chłoniakowe 58-letniej chorej w płatach czołowych i okolicy okołokomorowej w badaniu MRI Fig. 1. & 2. Disseminated lymphoma in 58-year old woman in the frontal lobes and the periventricular area on MRI Ryc. 3. i 4. Badanie KT tej samej chorej wykonane po zastosowanej sterydoterapii wykazujące regresję zmian chłoniakowych Fig. 3. & 4. CT of the same patient after steroid therapy showing regression of lymphoma Chłoniaki ośrodkowego układu nerwowego Ryc. 5. Rozlany chłoniak B-komórkowy CNS (barwienie H+E, powiększenie 600x) Fig. 5. Diffuse large B-cell lymphoma of CNS (H + E staining, magnification 600x) Ryc. 6. Rozlany chłoniak B-komórkowy CNS (barwienie przeciwciałem CD20, powiększenie 400x) Fig. 6. Diffuse large B-cell lymphoma of CNS (staining with CD20 antibody, magnification 400x) 305 306 D. SZCZEPANEK i wsp. Ryc. 7. Rozlany chłoniak B-komórkowy CNS (barwienie MIB-1, index proliferacyjny >80%, powiększenie 400x) Fig. 7. Diffuse large B-cell lymphoma of CNS (staining with MIB-1antibody, proliferation index >80%, magnification 400x) mózgu mogą wykazywać bardzo zróŜnicowany obraz radiologiczny. Stwierdzane w tych badaniach nieprawidłowości mogą sugerować zmiany zapalne (sarkoidozę, stwardnienie rozsiane), niekiedy infekcyjne bądź teŜ inne guzy mózgu (oponiaki, glejaki, guzy przerzutowe) [1, 2, 3]. Diagnostykę moŜe równieŜ utrudniać brak wzmocnienia w badaniu radiologicznym zmian naciekowych, co ma miejsce w ok. 10% przypadków [4, 5]. U jedenastu badanych, na podstawie badania histopatologicznego rozpoznano chłoniaka rozlanego z duŜych komórek B, co zgodne jest z danymi podawanymi w pracach innych autorów, gdzie odsetek tego typu rozrostu stanowi ponad 90% przypadków [6]. Opisywane są równieŜ rzadkie przypadki samoistnych remisji oraz spektakularna reakcja zmian chłoniakowych na zastosowaną sterydoterapię, co stało się przyczyną powstania określenia „guzów-widmo”[7, 8]. Wśród badanych chorych stwierdzono przypadek 58-letniej kobiety, dwukrotnie hospitalizowanej w Klinice Neurochirurgii, u której po zastosowanej początkowo sterydoterapii odstąpiono od planowanej biopsji stereotaktycznej, ze względu na całkowitą regresję licznych zmian zlokalizowanych w lewym i prawym płacie czołowym. Pojawiły się one ponownie po upływie miesiąca, kiedy to ostatecznie przeprowadzono zabieg. Korzystny efekt działania sterydów w przypadku większości chorych ma niestety charakter przemijający i krótkotrwały. Wykazują silne działanie przeciwobrzękowe powodując doraźną stabilizację stanu neurologicznego [9]. Ich zastosowanie jest problematyczne w sytuacji, gdy nie została przeprowadzona biopsja stereotaktyczna w celu uzyskania materiału do badania histopatolo- Chłoniaki ośrodkowego układu nerwowego 307 gicznego, i dlatego zbyt pochopna decyzja o sterydoterapii moŜe czasami opóźnić ustalenie rozpoznania. Chłoniaki w obrębie oczodołu stanowią stosunkowo rzadką lokalizację i występują w ok. 15–20% przypadków. W przedstawionej grupie chorych obserwowano 56-letniego męŜczyznę, u którego od czterech lat poprzedzających zabieg operacyjny występował wytrzeszcz lewej gałki ocznej z okresowym obrzękiem górnej powieki. Ze względu na stabilny charakter zmian chory znajdował się jedynie w obserwacji klinicznej. W chwili wystąpienia progresji choroby przeprowadzono radykalną resekcję guza, a następnie po ustaleniu rozpoznania histopatologicznego (Marginal zone B-cell lymphoma t. MALT) chorego skierowano do Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej i przeprowadzono radioterapię w łącznej dawce 5000 cGy/g. Przez okres 3,5 roku, do chwili obecnej nie obserwuje się wznowy choroby nowotworowej. Izolowany chłoniak w obrębie oczodołu (primary intraorbital lymphoma – PIOL) w prawie 80% przypadków moŜe wyprzedzać zajęcie innych struktur mózgu. W związku, z tym postuluje się niekiedy konieczność kontynuowania terapii, pomimo operacyjnego usunięcia guza. Zdaniem Hormigo i wsp. [10] leczenie zmian w oczodole przed wystąpieniem progresji daję większą szansę na dłuŜszy czas przeŜycia. Optymalny sposób leczenia w takich przypadkach nie został jeszcze ostatecznie ustalony. Strategia postępowania obejmuje zarówno lokalną radioterapię z miejscowym podaniem metotreksatu lub sterydów, ale równieŜ intensywną chemioterapię z naświetlaniem całego mózgowia. JednakŜe dostępne wyniki retrospektywnych badań nie wykazały wyŜszości którejkolwiek z proponowanych opcji [11]. Niestety nie dysponujemy informacjami o dalszych losach większości operowanych w Klinice chorych. Wiadomo jedynie, iŜ dwoje z nich po zabiegu operacyjnym poddanych zostało dalszej radioterapii. Konieczność podejmowania takich właśnie działań uzasadniają obserwacje, iŜ w wielu przypadkach w badaniach autopsyjnych stwierdza się infiltrację prawidłowej tkanki mózgowej przez komórki chłoniakowe, co stanowi zagroŜenie szybkiej wznowy [12]. Guzy chłoniakowe charakteryzują się duŜą wraŜliwością na radioterapię, ale przy zastosowaniu jej jako jedynej opcji leczenia średni czas całkowitego przeŜycia jest niezadowalający (10–18 miesięcy) [13]. W badaniu II fazy prowadzonym przez Radiation Therapy Oncology Group (RTOG), stosowano początkową dawkę 40Gy oraz dodatkowo 20Gy na loŜę guza. Uzyskane wyniki nie dały jednak spodziewanego efektu, poniewaŜ czas całkowitego przeŜycia wynosił zaledwie średnio 11,6 miesiąca. Zaskakującym jest fakt, iŜ w większości przypadków do wznowy procesu nowotworowego dochodziło w miejscu, w którym zastosowano maksymalną dawkę promieni [14]. Tematem do dalszej dyskusji pozostaje zagadnienie sposobu naświetlania (radioterapia całego mózgu czy radioterapia loŜy, po eradykacji guza), dawki promieni oraz problem neurotoksyczności. NaraŜeni są na nią zwłaszcza chorzy powyŜej 60 r. Ŝycia, u których dochodzi do znacznego pogorszenia jakości Ŝycia. W chwili obecnej najbardziej preferowaną formą leczenia chłoniaków mózgu jest kojarzenie chemio- i radioterapii po wcześniejszej biopsji stereotaktycznej. Radykalne usunięcie guza chłoniakowego nie wpływa znacząco na wydłuŜenie czasu całkowitego przeŜycia [15]. W dalszym jednak ciągu problem najbardziej skutecznego i jednocześnie bezpiecznego sposobu leczenia chorych z chłoniakami mózgu wymaga dalszych badań. PIŚMIENNICTWO 1. 2. 3. 4. DeAngelis LM. Primary central nervous system lymphoma imitates multiple sclerosis. J Neurooncol 1990; 9: 177–181. Herrlinger U, Schabet M, Bitzer M et al. Primary central nervous system lymphoma: From clinical presentation to diagnosis. J Neurooncol 1999; 43: 219 –226. Ayuso-Peralta L, Ortí-Pareja M, Zurdo-Hernández M et al. Cerebral lymphoma presenting as a leukoencephalopathy J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 71: 243–246. DeAngelis LM. Cerebral lymphoma presenting as a nonenhancing lesion on computed tomographic/magnetic resonance scan. Ann Neurol 1993; 33: 308 –311. 308 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. D. SZCZEPANEK i wsp. Kanai R, Shibuya M, Hata T et al. A case of ‘lymphomatosis cerebri’ diagnosed in an early phase and treated by whole brain radiation: Case report and literature review. J Neurooncol 2008; 86: 83– 88. Harris NL. Mature B-cell neoplasms in: WHO classification of tumors. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues IARCPress, Lyon, France, 2001, 119-185. Weller M. Glucocorticoid treatment of primary CNS lymphoma. J Neurooncol 1999; 43: 237–239. Mathew BS, Carson KA, Grossman SA. Initial response to glucocorticoids. Cancer 2006; 106: 383–387. Weller M. Glucocorticoid treatment of primary CNS lymphoma. J Neurol Oncol 1999; 43: 237-239. Hormigo A, Abrey L, Heinemann MH et al. Ocular presentation of primary central nervous system lymphoma: Diagnosis and treatment. Br J Haematol 2004; 126: 202–208. Grimm SA, McCannel CA, Omuro AM et al. Primary CNS lymphoma with intraocular involvement: International PCNSL Collaborative Group Report. Neurology 2008; 71:1355–1360. Lister A, Abrey LE, Sandlund JT. Central Nervous System Lymphoma. Hematology. 2002, 283-296. Bessell EM, Hoang-Xuan K, Ferreri AJ et al. Primary central nervous system lymphoma: Biological aspects and controversies in management. Eur J Cancer 2007; 43: 1141–1152. Nelson DF, Martz KL, Bonner H et al. Non-Hodgkin’s lymphoma of the brain: Can high dose, large volume radiation therapy improve survival? Report on a prospective trial by the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG); RTOG 8315. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 23: 9 –17. Abrey LE, DeAngelis LM, Yahalom J. Long-term survival in primary CNS lymphoma. J Clin Oncol 1998; 16: 859–863. Praca wpłynęła do Redakcji 20.06.2011 r. i została zakwalifikowana do druku 29.06.2011 r.
