Karta zgłoszenia VI Kociewskiego Rajdu Super Enduro

VIKOCIEWSKIRAJDSUPERENDURO(Załącznikdoregulaminu)
Świecie10.09.2016r.
!
KARTAZGŁOSZENIA
NUMERSTARTOWY:………………………………………………………………………………………………..(WYPISUJEORGANIZATOR)
IMIĘINAZWISKOUCZETNIKA:………………………………………………………………………………………………………………………….
PESEL:………………………………………………………………………
ROZMIAR:
S□,M□,L□,XLx,XXL□
ADRESZAMIESZKANIA:…………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NUMERTELEFONU:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ADRESEMAIL:………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
MARKAIMODELMOTOCYKLA/ATV
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NUMERREJESTRACYJNYPOJAZDU:………………………………………………………………………………………………………………….
POJEMNOŚĆSILNIKA:……………………………………………………………………………………………………………………………………..
OŚWIADCZENIE
Organizator,wszystkieosobyznimwspółpracujące,atakżeosobyzwiązanezprzeprowadzeniemiorganizacjąVIKOCIEWSKIEGORAJDUENDURO
nieponosząodpowiedzialnościwzględemuczestnikówzaszkodyosobowe,rzeczoweimajątkowe,którewystąpiąprzed,wtrakcielubporajdzie.
Oświadczam,że:
-startujęnawłasnaodpowiedzialnośćiponiosęodpowiedzialnośćcywilnąiprawnązawszystkiepoczynioneprzezsiebieszkody,
-niemamprzeciwskazańzdrowotnychdostartuwzawodachsportowychrangiENDURO,
-wraziewypadkuniebędęwnosićżadnychroszczeńwstosunkudoOrganizatora,
-będęprzestrzegałzarządzeńsłużbporządkowychorazwarunkówregulaminu,
-potwierdzamzapoznaniesięzwszystkimiwarunkamiregulaminurajduorazfakt,żewypełnionyformularzzgłoszeniowyjestzgodnyzestanem
faktycznym.
Zdjęcia,nagraniafilmoweorazwywiadyzmojąosobą,atakżewynikizmoimidanymiosobowymimogąbyćwykorzystaneprzezprasę,radioi
telewizję.Zezwalamnaprzetwarzanieww.danychnapotrzebyVIKociewskiegoRajduEnduro.
ZgadzamsięzwarunkamiuczestnictwaokreślonymiwRegulaminieizgłaszamswojeuczestnictwo.
DATA
………………………………
PODPISUCZESTNIKA
……………………………………………………….