FORMULARZ SPORTOWE WAKACJE

Projekt „SPORTOWE WAKACJE- zajęcia sportowe na Orliku
w Wadowicach dla dzieci i młodzieży z powiatu wadowickiego”
współfinansowany ze środków Powiatu Wadowickiego.
Data wpływu formularza:
Podpis osoby przyjmującej formularz:
FORMULARZ
ZGŁOSZENIOWY
Projekt „SPORTOWE WAKACJE- zajęcia sportowe na Orliku w Wadowicach dla dzieci i
młodzieży z powiatu wadowickiego” współfinansowany ze środków Powiatu Wadowickiego.
Ja, niżej podpisany zgłaszam swoje dziecko do uczestnictwa w projekcie
:
DANE DZIECKA:
Imię i nazwisko dziecka:…………………….…………………………………………..…..….……...…
Orzeczenie o niepełnosprawności: TAK
NIE
Schorzenie: ……………………………………………………………………………………………..………
Pesel:………………………………… Wiek:…………….. Data urodzenia:…………….….…….……
Wykształcenie: podstawowe
gimnazjalne
inne
DANE KONTAKTOWE:
Ulica………..………………….…… Nr domu……………… Miejscowość………….…………………..
Kod pocztowy…………….……. Poczta …………………………………Gmina ……….…………….…
Powiat………..……………….……….…………….. Województwo……………………………….………
Tel. komórkowy: ………….……………..…...…
Czy dziecko uczestniczyło wcześniej w specjalistycznej terapii: TAK
NIE
W jakiej specjalistycznej terapii dziecko korzystało:
 Terapia z rehabilitantem
 Indywidualna terapia z pedagogiem
 Grupowe Terapia z pedagogiem
 Terapia z logopedą
 Inne terapie: …………………………………………………………………………………….……….......
Czy dziecko jest pod opieką poradni TAK
NIE
Projekt „SPORTOWE WAKACJE- zajęcia sportowe na Orliku
w Wadowicach dla dzieci i młodzieży z powiatu wadowickiego”
współfinansowany ze środków Powiatu Wadowickiego.
Jeżeli tak to proszę podać nazwę poradni ……………………………………………………….
……………………………………..…………………………………………………………………………..
ZAJĘCIA, W KTÓRYCH CHCĘ ABY DZIECKO UCZESTNICZYŁO:

GRUPOWE ZAJĘCIA sportowo-rekreacyjne
Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniających do udziału w projekcie.
Oświadczam, że w przypadku zakwalifikowania się mojego dziecka do projektu wyrażam zgodę na jego
uczestnictwo w zajęciach.
Oświadczam, że zostałem poinformowany, że uczestniczę w projekcie współfinansowanym ze środków Powiatu
Wadowickiego.
Oświadczam, że w/w dane są zgodna z prawdą. Jednocześnie jestem świadomy odpowiedzialności karnej za
składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.
Zobowiązuję się do powiadomienie Biura Projektu z odpowiednim wyprzedzeniem o konieczności zrezygnowania z
udziału w projekcie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w związku z realizacją projektu „SPORTOWE WAKACJEzajęcia sportowe na Orliku w Wadowicach dla dzieci i młodzieży z powiatu wadowickiego”
współfinansowanego ze środków Powiatu Wadowickiego.
.
……………………………………………
DATA I MIEJSCOWOŚĆ
………………………………………..
CZYTELNY PODPIS