Przykład wypełnienia wniosku

Zgłoszenie sprzedaży pojazdu
Janina Nowak ←imię i nazwisko Właściciela.
Nisko, 01.09.2011 r
Anna Nowak ← imię i nazwisko Współwłaściciela- jeśli jest
..................
......................
...................
. …......
( nazwisko i imię lub nazwa właściciela pojazdu )
…........…
Przykład wypełnienia wniosku
ul. Cicha 131 m.16............
( adres właściciela pojazdu )
............
37-400 Nisko
...
640714085231 ← PESEL Właściciela.......
Starosta Niżański
...........74091408516 ← PESEL Współwłaściciela................................
..........
( nr PESEL lub REGON*)
ZAWIADOMIENIE
o zbyciu pojazdu
Na podstawie § 13 ust.2 rozporządzenia Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 19 czerwca 1999r. w sprawie
rejestracji i oznaczeń pojazdów (Dz.U. Nr 59 poz. 632 z 1999r. z poźn. zm.) zawiadamiam o zbyciu pojazdu :
samochód osobowy (sam. ciężarowy, motorower, motocykl , itp.)
Polonez........................................................................................................................................
TGB 2345.........................................................................................
4. rodzaj dokumentu przenoszącego prawo własności (np. umowa kupna-sprzedaży, faktura itp.)...umowa
kupna-sprzedaży (lub faktura nr ).... z dnia .....23.08.2011 r...........................
5. dane nabywcy (imię, nazwisko, adres) .............. Aneta Kałman 37-450 Stalowa Wola
ul. Moniuszki 4.........................................................................
1. rodzaj pojazdu :
2. marka, typ, model ..
3. numer rejestracyjny .....
.
Janina Nowak ..............
............
Potwierdzenie przyjęcia zawiadomienia
(podpis)
.................................................................
(data, podpis, pieczątka)
*nr REGON podaje się, gdy dot. przedsiębiorstwa
Uwaga wraz ze zgłoszeniem należy przedstawić dowód
sprzedaży !!!