docZGODA NA UDZIAŁ W WYCIECZCE Dane dziecka - sp1
download 
Reklamacja Transkrypt
ZGODA NA UDZIAŁ W WYCIECZCE Dane dziecka - sp1
ZGODA NA UDZIAŁ W WYCIECZCE Wyrażam zgodę na udział syna/córki.................................................................................................... w wycieczce szkolnej organizowanej przez Szkołę Podstawową nr 1 im. Tadeusza Kościuszki w Nowym Tomyślu w terminie …..............................na trasie.............................................................. Oświadczam, że akceptuję przedstawiony program oraz regulamin wycieczki i nie znajduję przeciwwskazań zdrowotnych lub innych do jego realizacji przez moje dziecko. W razie zagrożenia zdrowia lub życia zgadzam się na jego leczenie szpitalne. Zobowiązuję się ponieść koszty wyjazdu w kwocie............................zł do dnia............................. oraz wyposażę dziecko w podstawowy, właściwy dla niego, zestaw leków (np. aviomarin, środki przeciwbólowe) i niezbędne dla opiekunów wycieczki informacje dotyczące stanu zdrowia dziecka i sposobu postępowania (alergia, choroba lokomocyjna, cukrzyca, astma i inne) ………………………………………... .……………....................................................................................................................................................... Biorę odpowiedzialność finansową za szkody materialne wyrządzone przez moje dziecko. Oświadczam, że wycieczka będzie/nie będzie* finansowana z programu Rodzina 3+ nr karty................................................ termin ważności karty ………………………….................... Dane dziecka NAZWISKO I IMIĘ............................................................................................................................ NR LEGITYMACJI SZKOLNEJ..............................DATA URODZENIA.......................................... TEL. KONTAKTOWY ………….......................................... ADRES................................................................................................................................................... Po wycieczce*: - odbiorę dziecko osobiście - upoważniam do odbioru ................................................................................ (imię i nazwisko) - dziecko może samo wrócić do domu *właściwe podkreślić ………………………………………………………………………….. (data i podpis rodziców/prawnych opiekunów) ZGODA NA UDZIAŁ W WYCIECZCE Wyrażam zgodę na udział syna/córki.................................................................................................... w wycieczce szkolnej organizowanej przez Szkołę Podstawową nr 1 im. Tadeusza Kościuszki w Nowym Tomyślu w terminie …..............................na trasie.............................................................. Oświadczam, że akceptuję przedstawiony program oraz regulamin wycieczki i nie znajduję przeciwwskazań zdrowotnych lub innych do jego realizacji przez moje dziecko. W razie zagrożenia zdrowia lub życia zgadzam się na jego leczenie szpitalne. Zobowiązuję się ponieść koszty wyjazdu w kwocie............................zł do dnia............................. oraz wyposażę dziecko w podstawowy, właściwy dla niego, zestaw leków (np. aviomarin, środki przeciwbólowe) i niezbędne dla opiekunów wycieczki informacje dotyczące stanu zdrowia dziecka i sposobu postępowania (alergia, choroba lokomocyjna, cukrzyca, astma i inne) ………………………………………... .……………....................................................................................................................................................... Biorę odpowiedzialność finansową za szkody materialne wyrządzone przez moje dziecko. Oświadczam, że wycieczka będzie/nie będzie* finansowana z programu Rodzina 3+ nr karty................................................ termin ważności karty ………………………….................... Dane dziecka NAZWISKO I IMIĘ............................................................................................................................ NR LEGITYMACJI SZKOLNEJ..............................DATA URODZENIA.......................................... TEL. KONTAKTOWY ………….......................................... ADRES................................................................................................................................................... Po wycieczce*: - odbiorę dziecko osobiście - upoważniam do odbioru ................................................................................ (imię i nazwisko) - dziecko może samo wrócić do domu *właściwe podkreślić ………………………………………………………………………….. (data i podpis rodziców/prawnych opiekunów)
