Pobierz deklarację uczestnictwa

DEKLARACJA UCZESTNICTWA - OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam ,że zapoznałem/łam się z regulamin oraz potwierdzam swój udział
w wycieczce rowerowej, organizowanej przez Burmistrza Wyszkowa , Wyszkowski Ośrodek Sportu
i Rekreacji oraz Wyszkowski Ośrodek Kultury „HUTNIK” na trasie:
WYSZKÓW – LORETTO – KAMIEŃCZYK -WYSZKÓW w dniu 4 sierpnia 2013 r.
Własnoręcznym podpisem zapewniam, że wypełniłem/wypełniłam oświadczenie zgodnie z prawdą.
Przyjmuję również do wiadomości, że: organizatorzy oraz ich partnerzy, nie ponoszą
odpowiedzialności względem uczestników za straty osobowe lub szkody rzeczowe, które wystąpią
przed, w trakcie lub po wycieczce. Jako uczestnik/czka biorę udział w wycieczce na własną
odpowiedzialność oraz ponoszę osobistą odpowiedzialność za wszystkie działania lub zaniechania
skutkujące naruszeniami dóbr lub praw innych osób. Przez akceptację niniejszej deklaracji zrzekam
się prawa dochodzenia prawnego lub zwrotnego od organizatorów, partnerów lub ich zleceniobiorców
w razie wypadku lub szkody związanej z wycieczką. Wyrażam także zgodę na wykorzystanie przez
organizatorów do celów promocyjnych wszelkich fotografii wykonanych podczas imprezy oraz
oświadczam, że nie będę rościł/a z tego tytułu żadnych praw.
Jednocześnie oświadczam, że pod moją opieką w czasie wycieczki pozostawać będą osoby
niepełnoletnie, za które biorę pełną odpowiedzialność.
Imię i nazwisko dziecka……… ……………………………………………………. wiek ………..
Imię i nazwisko dziecka……… ……………………………………………………. wiek ………..
Imię i nazwisko dziecka……… ……………………………………………………. wiek ………..
……………………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko pełnoletniego uczestnika wycieczki.
Data: 2013.08.04 czytelny podpis ..................................................................................................
Jednocześnie informuję że,
1. wracam/my z grupą wycieczkową do Wyszkowa
2. zostaję/ my w Kamieńczyku i wracam/my do Wyszkowa samodzielnie
* niepotrzebne skreślić