„Przepustka na wakacje”

Warsztaty Formacyjne Animatorów
Salezjańskiego Ruchu MłodzieŜowego
*
Proszę wypełnić w przypadku gdy zgłaszana osoba jest niepełnoletnia.
Opinia lekarska
„Przepustka na wakacje”
Po zbadaniu stwierdzam (rozpoznanie)…
„Włączać w działanie – jak poszło?”
Bursa Towarzystwa Salezjańskiego – SZCZECIN;
u l . Ku Słońcu 124,
Miejsce
Termin
Rozpoczęcie 7.06.07 godz. 18.30 – zakończenie 10.06.2007 godz. 14.00
Dane:
Inspektoria
SDB - Piła
PLN
Imię
… co pozwala na uczestnictwo w Spotkaniu.
………………………………………
miejscowość, data
Nazwisko
Uwagi
Data ur.
dzień
miesiąc
………………………………………
podpis
Pobierane leki, szczepienia, uczulenia, … i inne.
rok
PESEL
-
Adres
ulica
nr domu
miejscowość
e-mail
Telefon
nr kierunkowy
numer telefonu stacjonarnego lub komórkowego
Wspólnota
50,00 zł
kwota
data
podpis przyjmującego
Osoby zainteresowane udziałem w Kursie Wychowawców:
KURS
Oświadczenie
Przebyte
choroby (proszę
rodziców
podać w którym roku Ŝycia): odra ……, ospa wietrzna ……,
róŜyczka ……, świnka ……, szkarlatyna ……, Ŝółtaczka zakaźna ……, choroby nerek ……,
choroba reumatyczna ……, astma ……, padaczka ……, inne .............................................
Proszę wpisać miejsce zaangaŜowania w pracę wychowawczą
Opłata
………………………………………
podpis
kod
100,00 zł
kwota
dodatkowa opłata
TAK/NIE
………………………………………
…………………………………………………
miejscowość, data
podpis osoby delegującej
Proszę przesłać kartę na poniŜszy adres do 13 maja 2007.
ks. Mariusz Wencławek; ul. Św. Jana Bosko 1, 64-920 Piła, [email protected] ,
℡ (067) 351 64 44; 501 618 008.
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
WyraŜam zgodę na udział mojego (jej) syna (córki) w Warsztatach Formacyjnych
Animatorów MGS, powierzam na ten czas opiekę nad moim dzieckiem organizatorom i
oświadczam, podałem (am) wszelkie znane mi informacje, które pomogą zapewnić
mojemu dziecku odpowiednią opiekę. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, Ŝe
organizator nie zapewnia opieki w czasie podróŜy.
………………………………………
miejscowość, data
………………………………………
podpis