OŚWIADCZENIE Oświadczam, że nie mam ustalonego

Katowice, dnia …………………
………………………….................
/imię i nazwisko/
……………………………………..
/adres zamieszkania/
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że nie mam ustalonego prawa do emerytury lub renty.
……………………………………
/podpis osoby składającej oświadczenie/
Uwaga: wypełnić w przypadku ustalonego prawa do emerytury.
Oświadczam, iż mam ustalone prawo do emerytury.
nr emerytury ………………………………………
data przyznania ……………………………………
Oddział ZUS w …………………………………….
……………………………………
/podpis osoby składającej oświadczenie/
Uwaga: wypełnić w przypadku ustalonego prawa do renty.
Oświadczam, iż mam ustalone prawo do renty.
nr renty …………………………………………………….
data przyznania od …………………… do ..………………
/wpisać w przypadku renty okresowej/
Oddział ZUS w …………………………………………….
I mam ustalony orzeczeniem lekarskim
a/ stopień niepełnosprawności ……………………………………………………………......
/wpisać właściwy stopień: znaczny, umiarkowany, lekki/
b/ stopień niezdolności do pracy ……………………………………………………………..
/podać właściwy stopień: całkowita, częściowa niezdolność do pracy/
……………………………………
/podpis osoby składającej oświadczenie/
O wszelkich zmianach w tym zakresie należy informować Dział Spraw Osobowych