Poswiadczenie szczepienia 2.0

POŚWIADCZENIE SZCZEPIENIA
Ja ............................................... oświadczam, Ŝe szczepionka (nazwa, producent, nr serii) ............................................
przeciwko ......................................... , którą zaaplikowałem/am (imię i nazwisko ) ........................................................
dnia ...../...../…….. w (przychodnia, szpital) .................................................. jest szczepionką w pełni bezpieczną
dla Ŝycia i zdrowia .
Zapewniam, Ŝe po zaszczepieniu nie wystąpi choroba, przeciwko której szczepionka została przygotowana
i wykonano szczepienie oraz nie wystąpią Ŝadne inne powikłania bezpośrednie* czy zgon.
Oświadczam, Ŝe jako lekarz jestem zaznajomiony/a z ustawą o niekorzystnym wpływie szczepień
(Dz. Ust. Nr 241 poz.2097 - Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 23.12.2002 r. w sprawie niepoŜądanych
odczynów poszczepiennych). W wypadku wystąpienia jakichkolwiek fizycznych lub psychicznych powikłań
poszczepiennych i ich następstw jako osoba odpowiedzialna za zaszczepienie zobowiązuję się zapłacić stosowne
odszkodowanie w wysokości .....................................zł (jako koszty leczenia, rehabilitacji i opieki) w stosunku do
ofiary lub jego rodziców/opiekunów prawnych jeśli w wyniku tej szczepionki dozna urazów czy upośledzenia.
Niniejsze oświadczenie stanowi równieŜ podstawę do dochodzenia pośrednich odszkodowań od firm,
czy instytucji mogących być powiązanych z tą sprawą na drodze sądowej w oparciu o stosowne przepisy
prawa polskiego lub dekretów prawnych Unii Europejskiej.
................................................
miejscowość, dnia
.............................................................................
podpis lekarza w pełnym brzmieniu pieczątka lekarza
* zapalenia, poraŜenia lub inne uszkodzenia mózgu (np. autyzm); uszkodzenia nerek; zapalenia wątroby; objawy neurologiczne takich jak
encefalopatia, zespół nieustannego płaczu (krzyku), drgawki, zespół hyperaktywno-hypotensyjny; przewlekłe zapalenie stawów; plamica
małopłytkowa; poszczepienne poraŜenne poliomyelitis; nowotwory.
Druk v.2.04 / d11-11
POŚWIADCZENIE SZCZEPIENIA
Ja ............................................... oświadczam, Ŝe szczepionka (nazwa, producent, nr serii) ............................................
przeciwko ......................................... , którą zaaplikowałem/am (imię i nazwisko ) ........................................................
dnia ...../...../…….. w (przychodnia, szpital) .................................................. jest szczepionką w pełni bezpieczną
dla Ŝycia i zdrowia .
Zapewniam, Ŝe po zaszczepieniu nie wystąpi choroba, przeciwko której szczepionka została przygotowana
i wykonano szczepienie oraz nie wystąpią Ŝadne inne powikłania bezpośrednie* czy zgon.
Oświadczam, Ŝe jako lekarz jestem zaznajomiony/a z ustawą o niekorzystnym wpływie szczepień
(Dz. Ust. Nr 241 poz.2097 - Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 23.12.2002 r. w sprawie niepoŜądanych
odczynów poszczepiennych). W wypadku wystąpienia jakichkolwiek fizycznych lub psychicznych powikłań
poszczepiennych i ich następstw jako osoba odpowiedzialna za zaszczepienie zobowiązuję się zapłacić stosowne
odszkodowanie w wysokości .....................................zł (jako koszty leczenia, rehabilitacji i opieki) w stosunku do
ofiary lub jego rodziców/opiekunów prawnych jeśli w wyniku tej szczepionki dozna urazów czy upośledzenia.
Niniejsze oświadczenie stanowi równieŜ podstawę do dochodzenia pośrednich odszkodowań od firm,
czy instytucji mogących być powiązanych z tą sprawą na drodze sądowej w oparciu o stosowne przepisy
prawa polskiego lub dekretów prawnych Unii Europejskiej.
................................................
miejscowość, dnia
.............................................................................
podpis lekarza w pełnym brzmieniu pieczątka lekarza
* zapalenia, poraŜenia lub inne uszkodzenia mózgu (np. autyzm); uszkodzenia nerek; zapalenia wątroby; objawy neurologiczne takich jak
encefalopatia, zespół nieustannego płaczu (krzyku), drgawki, zespół hyperaktywno-hypotensyjny; przewlekłe zapalenie stawów; plamica
małopłytkowa; poszczepienne poraŜenne poliomyelitis; nowotwory.
Druk v.2.04 / d11-11