Wniosek o rejestrację pojazdu - Starostwo Powiatowe w Świeciu
Transkrypt
Wniosek o rejestrację pojazdu - Starostwo Powiatowe w Świeciu
Starostwo Powiatowe w Świeciu ul. Gen. Józefa Hallera 9, 86-100 Świecie ................................................ (miejscowość i data) ………………………………………………. (imię i nazwisko lub nazwa właściciela) ……………………………………………….. (imię i nazwisko współwłaściciela) ……………………………………………………….. ...................................................................................... (adres zamieszkania właściciela/współwłaściciela) ………………………………………….….. (numer PESEL lub REGON**) WNIOSEK O REJESTRACJĘ POJAZDU Wnoszę o rejestrację – czasową rejestrację w celu ............................................…………………... - wyrejestrowanie*** następującego pojazdu: 1) Rodzaj pojazdu i przeznaczenie ………………………………………………………………..…………………..……….......... 2) Marka, typ, model …………………………………………………………………..………………………………..……........... 3) Rok produkcji ………………………………………………………………………………………………….….………….….. 4) Liczba osi pojazdu ……………….…………………………………………………………………………………….…............ 5) Rodzaj nadwozia:*** hatchback, sedan, kombi, van, coupe, kabriolet, inny .................................................................................. 6) Rodzaj zawieszenia:*** pneumatyczne, równoważne, inne ............................................................................................................ 7) Nr identyfikacyjny VIN /nr nadwozia – podwozia/……………………………………………………..………….……............. 8) Pojemność/moc silnika ……………..…………………………………………………………………………..…….…………. 9) Rodzaj paliwa ................................................................................................................................................................................ 10) Dotychczasowy numer rejestracyjny ………………………………………………………………….……………..…….......... 11) Numer karty pojazdu ………….................................................................................................................................. ................... 12) Barwa .................................................................................................................................................................... ........................ Do wniosku załączam następujące dokumenty: 1) ………………………………………………………………………………………………………………………... 2) ………………………………………………………………………………………………………………………... 3) ……………………………………………………………………………………………………………………....... 4) ………………………………………………………………………………………………………………………... 5) ………………………………………………………………………………………………………………………... 6) ………………………………………………………………………………………………………………………... Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróżniku pojazdu:………………………………. Oświadczam, że posiadam polisę OC nr ............................................................. ważną do ..................................................... zawartą z ....................................................................................................................................................................................... ……………………………….………. /podpis współwłaściciela/ …………………………………….. /podpis właściciela/ * wypełnia właściciel ** numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca *** niepotrzebne skreślić Strona 1 z 1