Wniosek o odszkodowanie

Do
Burmistrza Gminy Kostrzyn
WNIOSEK O ODSZKODOWANIE
DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SZKODĘ
Imię i nazwisko:
………………………………………………………….
Adres zameldowania:
……………………………………………………………………………………………….......
Adres korespondencyjny:
…………………………………………………………………………………………………...
Telefon kontaktowy:
…………………………………………………………………………………………………...
SZCZEGÓŁOWY OPIS ZDARZENIA
Data, godzina:…………………………Nazwa ulicy, skrzyżowania, gdzie doszło do
zdarzenia:………………………………………………………………………………………..
Na jakim odcinku ulicy doszło do zdarzenia:
…………………………………………………………………………………………………...
W jakim kierunku i którym pasem jechało auto:
…………………………………………………………………………………………………...
Podanie przyczyny uszkodzeń samochodu:
…………………………………………………………………………………………………...
Prędkość, z jaką jechał samochód w chwili zdarzenia:
…………………………………………………………………………………………………...
Wskazanie szkód w pojeździe według wiedzy zgłaszającego szkodę:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Czy na miejscu zdarzenia została wezwana policja?:
……………………………………………………..
DANE POJAZDU WŁAŚCICIELA
Marka uszkodzonego pojazdu:
…………………………………………………………………………………………………...
Numer rejestracyjny:……………………………….
Imię, nazwisko i adres właściciela/współwłaściciela samochodu:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Imię, nazwisko i adres kierującego samochodem w chwili zdarzenia:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Oczekiwania wobec UM Kostrzyn:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Data, Podpis