wniosek o finansowanie w raiffeisen

Wniosek dla osób fizycznych
WNIOSEK O FINANSOWANIE W RAIFFEISEN-LEASING SERVICE SP. Z O.O.
WNIOSKOWANE WARUNKI FINANSOWANIA
Proponowany przedmiot
finansowania
Rodzaj finansowania
Okres finansowania w miesiącach
Wpłata własna %
Cena przedmiotu
 brutto
 netto
 Pożyczka
 wyrażam zgodę, e-mail:
E-faktura
___________________________________________________________
DANE OSOBOWE  WNIOSKODAWCY  PORĘCZYCIELA
Imię
Nazwisko
Nazwisko panieńskie
Nazwisko panieńskie matki
Obywatelstwo
Miejsce urodzenia
Data urodzenia
PESEL
Rodzaj dokumentu tożsamości
Seria i numer dokumentu tożsamości
Data wydania dokumentu
Organ wydający dokument
Tel. stacjonarny
Tel. do pracy
Tel. komórkowy
E-mail
ADRES ZAMIESZKANIA (stałego)
Ulica
Nr domu/mieszkania
Kod
Miejscowość
Kraj
ADRES ZAMELDOWANIA (jeśli inny niż adres zamieszkania)
Ulica
Nr domu/mieszkania
Kod
Miejscowość
Kraj
ADRES KORESPONDENCYJNY
Ulica
Nr domu/mieszkania
Kod
Miejscowość
Kraj
INFORMACJE OGÓLNE O WNIOSKODAWCY/PORĘCZYCIELU
Stan cywilny
 kawaler/panna
 rozwiedziony/-na
Wykształcenie
 podstawowe
 inne (jakie) _____________________________
Status mieszkaniowy
 najemca
 mieszkanie z rodzicami
 żonaty/zamężna
 wolny związek
 średnie
 wdowiec/wdowa
Wspólnota majątkowa  tak  nie
 wyższe
 właściciel mieszkania
 mieszkanie służbowe
 właściciel domu
 inne (jakie)_____________________________
Wykonywany zawód
FORMA ZATRUDNIENIA / DOCHODY
Oświadczam, że jestem zatrudniona/y w firmie _____________________________________________________________ od dnia _____________________ na podstawie umowy:
 na czas nieokreślony
 na czas określony do dnia ______________________________________________
 innej (jakiej) _______________________________________________________________
Obecnie jestem zatrudniony na stanowisku _________________________________________________________________________________
Oświadczam, że:
 znajduję się w okresie wypowiedzenia
 jestem zatrudniona/y na okres próbny
 jestem pracownikiem sezonowym
 żadne z wymienionych
Moje średnie miesięczne dochody netto z ostatnich 3 miesięcy wynoszą ____________________________ PLN, słownie _________________________________________________________________________
Powyższe dochody
 nie są obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów
 są obciążone kwotą _______________________________________________ PLN
Okres pracy w obecnym zakładzie pracy
Jeśli krótszy od 1 roku, proszę
wpisać liczbę miesięcy
Jeśli krótszy od 1 roku, proszę wpisać nazwę poprzedniego pracodawcy
Jeśli dłuższy od 1 roku, proszę
wpisać liczbę rat
DANE ZAKŁADU PRACY
Ulica/nr domu/nr lokalu
Kod
Miejscowość
Kraj
NIP
Ogólny nr. biurowy
Parafka
Wnioskodawcy: _____________________________________________________________
Załącznik nr 5 do uchwały 6/2015
1
EMERYTURA / RENTA
Oznaczam, że z tytułu uzyskiwanego świadczenia emerytalnego/renty:
 stałej
 czasowej od dnia ___________do dnia ____________
moje średnie dochody z ostatnich 3 miesięcy wynoszą ________________ PLN, słownie __________________
Powyższe dochody:
 nie są obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów
 są obciążone kwotą __________PLN
Z TYTUŁU PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Oświadczam, że z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej opodatkowanej w formie
 książki przychodów i rozchodów
 karty podatkowej
Poprzedni rok obrotowy od______________ do ______________
 zryczałtowanego podatku dochodowego
Bieżący rok obrotowy od ______________ do ______________
Przychód netto
Dochód netto
Oraz, że:
 nie posiadam
 posiadam zaległości w Urzędzie Skarbowym i ZUS
Firma wnioskodawcy
 jest w okresie likwidacji
 jest w stanie upadłości
 żadne z wymienionych
NIP firmy wnioskodawcy __________________________________________
INNE
Oświadczam, że z tytułu ___________________________________________________________________osiągnąłem średni miesięczny dochód netto z ostatnich 6 miesięcy __________________PLN,
słownie ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
W przypadku podania danych niezgodnych ze stanem faktycznym wystawca oświadcza, że ponosi odpowiedzialność według przepisów prawa karnego. Oświadczenie
ważne jest 30 dni od daty wystawienia.
DANE FINANSOWE / STAN MAJĄTKOWY (na dzień wypełnienia wniosku)
Liczba osób w gospodarstwie domowym włącznie z Wnioskodawcą
Suma miesięcznych opłat mieszkaniowych i innych wydatków gospodarstwa
Posiadany majątek (w tym lokaty, depozyty, papiery wartościowe)
Rodzaj i adres
Wartość
Obciążenie
Wartość rynkowa
Obciążenie hipoteczne
Posiadane nieruchomości
Rodzaj i adres
Posiadane zobowiązania (kredyty, pożyczki i inne)
Nazwa
Posiadane
Waluta
instytucji
zobowiązanie*
kredytu
finansowej
% własności
Częstotliwość spłaty raty
Kwota kredytu
1M
2M
3M
Data zawarcia
umowy
Kwota raty
Data
spłaty
kredytu
1. Kredyt gotówkowy; 2. Kredyt hipoteczny; 3. Inny kredyt ratalny; 4. Kredyt odnawialny; 5. Limit debetowy; 6. Inny kredyt odnawialny;
7. Karta kredytowa; 8. Pozostałe
Inne obciążenia stałe (alimenty, inne)
Lp.
Typ
Wartość
* Kategorie:
DANE DOTYCZĄCE WSPÓŁMAŁŻONKA
Imię
Nazwisko
Nazwisko panieńskie Współmałżonka
Nazwisko panieńskie matki
Obywatelstwo
Miejsce urodzenia
PESEL
Rodzaj dokumentu tożsamości
Seria i numer dokumentu tożsamości
Data wystawienia
Organ wydający
ADRES ZAMIESZKANIA
Ulica
Nr domu/mieszkania
Kod
Miejscowość
Kraj
Tel. stacjonarny
Tel. do pracy
Tel. komórkowy
E-mail
DANE FINANSOWE WSPÓŁMAŁŻONKA
Miesięczny dochód netto
Miesięczne obciążenie ratalne
Suma przyznanych limitów kredytowych, odnawialnych i limitów na kartach kredytowych
Parafka
Wnioskodawcy: _____________________________________________________________
Załącznik nr 5 do uchwały 6/2015
2
DANE ZAKŁADU PRACY WSPÓŁMAŁŻONKA
Ulica/nr domu/nr lokalu
Kod
Miejscowość
Kraj
NIP
Ogólny nr. biurowy
OŚWIADCZENIA
Cel nawiązania stosunku gospodarczego
 Finansowanie zakupu przedmiotu finansowania przeznaczonego na potrzeby osobiste
 Inny:
Wyrażam zgodę na:
1. przekazywanie przez RLS do:* RLPL, RBPL, Spółek Zależnych RLPL lub Spółek Centralnych1 oraz wykorzystywanie przez:* RLS, RLPL, RBPL Spółki Zależne RLPL lub Spółki
Centralne moich danych osobowych powziętych przez RLS w związku z przygotowaniem do zawarcia, zawarciem i wykonywaniem umowy o finansowanie, w tym
zawartych w innych dokumentach powiązanych z tą umową (w szczególności w umowach zabezpieczających) – w celu oferowania przez te podmioty ich produktów i
usług bezpośrednio lub za pośrednictwem RLS, a także w celu oceny mojej zdolności kredytowej oraz analizy ryzyka kredytowego w zwią zku ze składaniem ta kich
ofer t, jak ró wnież w celu prowadzenia sprawozdawczości finansowej i określania współczynnika wypłacalności
 tak  nie
2. otrzymywanie od RLS, RLPL, RBPL lub Spółek Zależnych RLPL* informacji handlowych drogą elektroniczną na podany we wniosku lub dostępny powszechnie adres
poczty elektronicznej, numer faksu lub telefonu:
 tak  nie
Przyjmuję do wiadomości, że moimi danymi osobowymi administruje Raiffeisen-Leasing Service Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (kod pocztowy 00-844) przy
ul. Grzybowskiej 78, dane te są przetwarzane w celach związanych z zawarciem, wykonywaniem i obsługa umowy o finansowanie, podejmowaniem przez RLS działań z
zakresu marketingu produktów i usług RLS, a także w innych celach, na które wyrażona została przez mnie zgoda; podanie przeze mnie danych osobowych jest
dobrowolne; przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia
sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze
zm.). Działając w imieniu i na rzecz Wnioskodawcy zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania w imieniu Raiffeisen-Leasing Service Sp. z o.o. wskazanych w
niniejszym wniosku bądź w dokumentach z nimi związanych osób fizycznych, a w szczególności beneficjentów rzeczywistych lub pełnomocników, że Raiffeisen-Leasing
Service Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Grzybowskiej 78, zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. 2002, Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) jest administratorem otrzymanych od Wnioskodawcy danych osobowych tych osób i będzie przetwarzał dane
tych osób w związku z realizacją umowy, działaniami niezbędnymi do podjęcia przed jej zawarciem, w celach marketingu własnego RLPL oraz dochodzenia roszczeń z
umowy, a także w celu spełnienia obowiązku wynikającego z art. 8b ust. 3 pkt. 2 oraz art. 9 ust. 3 ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu
terroryzmu (Dz.U. z 2010 r. nr 46, poz. 276 z późn.zm.), a także, że takim osobom przysługuje prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawienia.
Upoważnienie do pozyskania i przekazywania informacji gospodarczych
Na podstawie art. 24 ust.1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. 2014.1015) oraz na
podstawie art. 105 ust. 4a. i 4a1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (t.j., Dz. U. 2015.128) w związku z art. 13 ustawy o udostępnianiu informacji
gospodarczych i wymianie danych gospodarczych, niniejszym upoważniam Raiffeisen-Leasing Service Sp. z o.o.; ul. Grzybowska78; 00-844 Warszawa; do pozyskania z
Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77 (BIG InfoMonitor) dotyczących mnie informacji
gospodarczych oraz do pozyskania za pośrednictwem BIG InfoMonitor danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich w zakresie
niezbędnym do dokonania oceny wiarygodności płatniczej i oceny ryzyka kredytowego.
Data i miejscowość
Podpis Wnioskodawcy/Poręczyciela
Data i miejscowość
Podpis Współmałżonka
Podpis pracownika RLPL
Potwierdzam tożsamość na podstawie okazanego dokumentu tożsamości podanego we wniosku.
Oświadczam, że wszelkie kopie dokumentów załączone do wniosku są zgodne z przedstawionymi mi do wglądu oryginałami.
RLPL – oznacza Raiffeisen-Leasing Polska S.A.; RBPL – oznacza Raiffeisen Bank Polska S.A. lub jego następców prawnych; Spółki Zależne RLPL – oznacza Raiffeisen Insurance Agency Sp. z
o.o. oraz Raiffeisen-Leasing Service Sp. z o.o. -wszystkie wyżej wymienione Spółki z siedzibą w Warszawie; Spółki Centralne – oznacza Raiffeisen Leasing International GmbH, Raiffeisen
Zentralbank AG oraz Raiffeisen Bank International AG wszystkie wyżej wymienione Spółki z siedzibą w Wiedniu bądź inne spółki, które w miejscu tu wskazanych staną się bezpośrednim lub
pośrednim właścicielem RBPL lub RLPL.
* niewłaściwe skreślić
1
Parafka
Wnioskodawcy: _____________________________________________________________
Załącznik nr 5 do uchwały 6/2015
3