Formularz osobisty - Raiffeisen Leasing

Załącznik dla osób fizycznych i wspólników spółek osobowych
FORMULARZ OSOBISTY
DANE WŁAŚCICIELA/REPREZENTANTA/PORĘCZYCIELA
Imię i nazwisko
PESEL/ data urodzenia jeśli
brak nr PESEL
Adres zameldowania
Adres zamieszkania
Rodzaj dokumentu
tożsamości
Seria i numer dokumentu
tożsamości
Data wydania dokumentu
Organ wydający dokument
 Wnioskodawca – osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą (w tym wspólnik spółki osobowej)
 Poręczyciel – osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
 Poręczyciel – osoba fizyczna nie prowadząca działalności gospodarczej
Strona wniosku
% udziału w kapitale spółki
(jeśli dotyczy)
Stan cywilny
 żonaty/zamężna
 kawaler/panna
 rozwiedziony/na
 wdowiec/wdowa
Wykształcenie
 podstawowe
 średnie ogólnokształcące
 średnie zawodowe
 wyższe
Status mieszkaniowy
 właściciel
mieszkania
Rozdzielność majątkowa
 tak
 właściciel domu
 najemca
 mieszkanie
służbowe
 nie
 mieszkanie z
rodzicami
 inne
 nie dotyczy
DANE OSOBOWE WSPÓŁMAŁŻONKA
Imię i nazwisko
PESEL
Adres zameldowania
Adres do korespondencji
Rodzaj dokumentu
tożsamości
Seria i numer dokumentu
tożsamości
Data wydania dokumentu
Organ wydający dokument
ZOBOWIĄZANIA FINANSOWE FIRMOWE I OSOBISTE (kredyty/pożyczki/leasing/inne)
Finansujący
Rodzaj zobowiązania
Przedmiot
finansowania
Kwota
udzielona w
PLN
Aktualne
zadłużenie w PLN
Data początku
umowy
Data
zakończeni
a umowy
Zabezpieczenia
POSIADANE NIERUCHOMOŚCI
Rodzaj
Udział korzystającego
Wartość rynkowa
Obciążenie hipoteki
Nr KW*
*nr KW wymagany w transakcjach na środki transportu o wartości powyżej 400 TPLN oraz mienie o wartości powyżej 1 000 TPLN
Parafka Wnioskodawcy:____________________________________________
Załącznik nr 4 do uchwały 6/2015
1
ŚRODKI TRANSPORTU, MASZYNY, URZĄDZENIA
Rodzaj
Rok produkcji
Wartość rynkowa
Obciążenie
POZOSTAŁY MAJĄTEK OSOBISTY (gotówka/oszczędności/akcje/obligacje/inne)
Rodzaj
Wartość
Obciążenie
GŁÓWNI DOSTAWCY/ODBIORCY
Główni dostawcy/kraj dostawcy (maksymalnie 3
najważniejszych)
Udział w zakupach (%)
Terminy
płatności
Okres współpracy
Główni odbiorcy/kraj odbiorcy (maksymalnie 3
najważniejszych)
Udział w zakupach (%)
Terminy
płatności
Okres współpracy
NALEŻNOŚCI HANDLOWE
Kwota w ujęciu nominalnym
Należności z tytułu dostaw i usług
W tym należności przeterminowane
do 1 m-ca
do 3 m-cy
do 6 m-cy
Powyżej 6 m-cy
Struktura należności z tyt. dostaw i usług (w %)
W tym struktura należności przeterminowanych (w %)
ZOBOWIĄZANIA HANDLOWE
Kwota w ujęciu nominalnym
Zobowiązania z tytułu dostaw i usług
W tym zobowiązania przeterminowane
do 1 m-ca
do 3 m-cy
do 6 m-cy
powyżej 6 m-cy
Struktura zobowiązań z tyt. dostaw i usług (w %)
W tym struktura zobowiązań przeterminowanych (w %)
OŚWIADCZENIA
Przyjmuję do wiadomości, że danymi osobowymi objętymi treścią niniejszego formularza administruje Raiffeisen-Leasing Polska S.A. z siedzibą w Warszawie
(kod pocztowy 00-844) przy ul. Grzybowskiej 78, dane te są przetwarzane w celach związanych z zawarciem, wykonywaniem i obsługa umowy o finansowanie,
podejmowaniem przez RLPL działań z zakresu marketingu produktów i usług RLPL, a także w innych celach, na które wyrażona została przez mnie zgoda; podanie
przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne; przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania
przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tj. Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Działając w imieniu i na rzecz Wnioskodawcy zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania w imieniu Raiffeisen-Leasing Polska S.A. wskazanych w
formularzu osób fizycznych, które formularza tego nie podpisują, że Raiffeisen-Leasing Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Grzybowskiej 78, zgodnie z art.
25 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2002, Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) jest administratorem otrzymanych od
Wnioskodawcy danych osobowych tych osób i będzie przetwarzał dane tych osób w związku z realizacją umowy, działaniami niezbędnymi do podjęcia przed jej
zawarciem, w celach marketingu własnego RLPL oraz dochodzenia roszczeń z umowy, a także w celu spełnienia obowiązku wynikającego z art. 8b ust. 3 pkt. 2 oraz
art. 9 ust. 3 ustawy przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz.U. z 2010 r. nr 46, poz. 276 z późn.zm.), a także, że takim osobom
przysługuje prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawienia
Parafka Wnioskodawcy:____________________________________________
Załącznik nr 4 do uchwały 6/2015
2
Wyrażam zgodę na przekazywanie przez RLPL do:* RBPL, Spółek Zależnych RLPL lub Spółek Centralnych1 oraz wykorzystywanie przez:* RLPL, RBPL Spółki Zależne
RLPL lub Spółki Centralne danych osobowych oraz danych przedsiębiorstwa* objętych treścią niniejszego formularza powziętych przez RLPL w związku z
przygotowaniem do zawarcia, zawarciem i wykonywaniem umowy o finansowanie objętej wnioskiem, do którego załączany jest niniejszy formularz, w tym
zawartych w innych dokumentach powiązanych z tą umową (w szczególności w umowach zabezpieczających) – w celu oferowania przez te podmioty ich produktów i
usług bezpośrednio lub za pośrednictwem RLPL, a także w celu oceny mojej zdolności kredytowej oraz analizy ryzyka kredytowego w związku ze składaniem takich
ofert, jak również w celu prowadzenia sprawozdawczości finansowej i określania współczynnika wypłacalności.
tak
nie
Upoważnienie do pozyskania informacji gospodarczych
[stanowi ono oświadczenie Wnioskodawcy będącego osobą fizyczną składającego niniejszy wniosek osobiście, zaś w przypadku pozostałych
Wnioskodawców – oświadczenie osób podpisujących niniejszy wniosek w charakterze reprezentanta bądź pełnomocnika Wnioskodawcy]
Na podstawie art. 24 ust.1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz.530 z
późn. zm.) oraz na podstawie art. 105 ust. 4a. i 4a1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (t.j. Dz.U. 2002 r. Nr. 72 poz.665 z późn. zm.) w
związku z art. 13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych, niniejszym upoważniam RaiffeisenLeasing Polska S.A.; ul. Grzybowska 78; 00-844 Warszawa; do pozyskiwania z Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul.
Zygmunta Modzelewskiego 77 (BIG InfoMonitor) dotyczących mnie informacji gospodarczych oraz do pozyskania za pośrednictwem BIG InfoMonitor danych
gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich, w tym między innymi oceny punktowej (scoring), w zakresie niezbędnym do
dokonania oceny wiarygodności płatniczej i oceny ryzyka kredytowego.
Data i miejscowość
Pieczątka i czytelny podpis Wnioskodawcy/Reprezentanta/Pełnomocnika
Podpis pracownika RLPL potwierdzający poprawność powyższych danych
Potwierdzam tożsamość na podstawie okazanego dokumentu tożsamości podanego we wniosku.
Oświadczam, że wszelkie kopie dokumentów załączone do wniosku są zgodne z przedstawionymi mi do wglądu oryginałami.
RLPL – oznacza Raiffeisen-Leasing Polska S.A.; RBPL – oznacza Raiffeisen Bank Polska S.A. lub jego następców prawnych; Spółki Zależne RLPL – oznacza Raiffeisen Insurance Agency Sp. z
o.o. oraz Raiffeisen-Leasing Service Sp. z o.o. -wszystkie wyżej wymienione Spółki z siedzibą w Warszawie; Spółki Centralne – oznacza Raiffeisen Leasing International GmbH, Raiffeisen
Zentralbank AG oraz Raiffeisen Bank International AG wszystkie wyżej wymienione Spółki z siedzibą w Wiedniu bądź inne spółki , które w miejscu tu wskazanych staną się bezpośrednim lub
pośrednim właścicielem RBPL lub RLPL.
* niewłaściwe skreślić
1
Załącznik nr 4 do uchwały 6/2015
3