Wniosek do programu - Raiffeisen Leasing

Wniosek do Programu Agro
WNIOSEK O FINANSOWANIE W RAIFFEISEN-LEASING POLSKA S.A.
DANE WNIOSKODAWCY
 Wnioskodawca
 Poręczyciel
Pełna nazwa Firmy
Strona wniosku
Faktyczny adres prowadzenia
działalności
Adres do korespondencji
NIP
Liczba zatrudnionych Pracowników
Osoba do kontaktu
(imię, nazwisko, funkcja)
Tel. do kontaktu
E-mail
Data rozpoczęcia działalności
 wyrażam zgodę, e-mail:
E-faktura
 własność
 dzierżawa
 inny:___________________________
Status siedziby
__________________________________
WNIOSKOWANE WARUNKI FINANSOWANIA
Leasing
 operacyjny
 finansowy
 z dotacją
 bez dotacji
 refinansowanie zakupu
Pożyczka
Proponowany przedmiot
finansowania
Cena przedmiotu netto
Kwota dotacji (jeśli dotyczy)
Finansowanie VAT-u
Wpłata własna %
Okres finansowania w miesiącach
 miesięczne
 kwartalne
 półroczne
 cały okres finansowania
 3 m-ce
 inny:_________________________
Raty odsetkowe
 miesięczne
 kwartalne
Dział specjalny produkcji rolnej
 TAK
 NIE
Płatnik podatku dochodowego
 TAK
 NIE
Płatnik podatku VAT
 TAK
 NIE
Beneficjent dopłat bezpośrednich
 TAK
 NIE
Zmiany pow. areału rolnego po 31.12
 TAK
Profil gospodarstwa
 zwierzęcy
Raty kapitałowe
CHARAKTERYSTYKA GOSPODARSTWA
 NIE
 roślinny
 mieszany
DOPŁATY I DOFINANSOWANIA W PLN
Rodzaj
Lata danego programu UE
Kwota w PLN za ostatni rok
Dopłaty bezpośrednie do gruntu
SPO, PROW
Inne
GŁOWNE KONTRAKTY ZBYTU
Nazwa kontrahenta
Przedmiot kontraktu
Okres trwania kontraktu
Cena
Ilość
ZOBOWIĄZANIA FINANSOWE FIRMOWE I OSOBISTE (kredyt/pożyczka/leasing/inne)
Finansujący
Rodzaj transakcji
Kwota w PLN
Aktualne
zadłużenie w
PLN
Data
zakończenia
Zabezpieczenia
Parafka
Załącznik nr 6 do uchwały 6/2015
Wnioskodawcy:_________________________________________
1
ZESTAWIENIE NAJWAŻNIEJSZYCH BUDYNKÓW, MASZYN I URZĄDZEŃ (zabudowania, silosy, zbiorniki na mleko, agregaty,
sieczkarnie, kosiarki, rozrzutniki, chlewnie, obory, koparki, brony)
Lp.
Maszyny lub urządzenia
Marka, moc, rok produkcji/budowy, charakterystyka
Ilość
Zastaw rejestrowy
1
 TAK  NIE
2
 TAK  NIE
3
 TAK  NIE
4
 TAK  NIE
5
 TAK  NIE
6
 TAK  NIE
7
 TAK  NIE
8
 TAK  NIE
9
 TAK  NIE
10
 TAK  NIE
PROUKCJA ROLNA
POWIERZCHNIA (w ha)
Rok poprzedni
Roślina
Areał
Średnia cena
Rok bieżący (prognoza)
Wydajność
(w t/h)
Areał
Średnia cena
Razem
Wydajność
(w t/h)
Powierzchnia
Buraki cukrowe
ha
ha
Własność
ha
Jęczmień
ha
ha
Dzierżawa
ha
Kukurydza
ha
ha
Klasa gleby:
ha
Owies
ha
ha
Klasa 1
ha
Pszenica ozima
ha
ha
Klasa 2
ha
Pszenżyto
ha
ha
Klasa 3
ha
Rzepak
ha
ha
Klasa 4
ha
Ziemniaki
ha
ha
Klasa 5
ha
Żyto
ha
ha
Sad
ha
ha
ha
Las
ha
ha
ha
Pozostałe
Zwierzęca
Ilość
Prod. mleka
Średnia cena
Ilość
Średnia cena
litr
litr
szt.
szt.
kg
kg
Wołowina
kg
kg
- krowy rzeźne
kg
kg
- buhaje
kg
kg
- jałówki
kg
kg
Wieprzowina
kg
kg
kg
kg
kg
kg
- krowy
mleczne
Cielęcina
ha
Usługi
Kombajn
zbożowy
Kombajn
buraczany
Prasowanie
Przychód
Uprawa
ziemi
INFORMACJE O AREAŁACH DZIERŻAWIONYCH
Właściciel
Okres dzierżawy (daty)
Ilość (ha)
Opcja wykupu
 TAK
 NIE
 TAK
 NIE
 TAK
 NIE
 TAK
 NIE
Roczna opłata (za ha)
POSIADANE NIERUCHOMOŚCI
Rodzaj i adres nieruchomości
Udział korzystającego
Wartość
rynkowa
Obciążenie
hipoteki
Nr KW
GŁÓWNI DOSTAWCY/ODBIORCY
Główni dostawcy/kraj dostawcy (maksymalnie 3
najważniejszych)
Udział w zakupach (%)
Terminy płatności
Okres współpracy
Główni odbiorcy/kraj odbiorcy (maksymalnie 3
najważniejszych)
Udział w zakupach (%)
Terminy płatności
Okres współpracy
Parafka
Wnioskodawcy:_________________________________________
Załącznik nr 6 do uchwały 6/2015
2
POZOSTAŁY MAJĄTEK OSOBISTY (gotówka, oszczędności, akcje, obligacje, pojazdy, inne)
Rodzaj
Wartość
Obciążenie
NALEŻNOŚCI HANDLOWE (dla Wnioskodawców prowadzących działalność gospodarczą)
Kwota w ujęciu nominalnym
Należności z tytułu dostaw i usług
W tym należności przeterminowane
do 1 m-ca
do 3 m-cy
do 6 m-cy
Powyżej 6 m-cy
Struktura należności z tyt. dostaw i usług (w
%)
W tym struktura należności
przeterminowanych (w %)
ZOBOWIĄZANIA HANDLOWE
Kwota w ujęciu nominalnym
W tym zobowiązania przeterminowane
do 1 m-ca
do 3 m-cy
do 6 m-cy
powyżej 6 m-cy
Struktura zobowiązań z tyt. dostaw i usług
(w %)
W tym struktura zobowiązań
przeterminowanych (w %)
OŚWIADCZENIA
Cel nawiązania stosunku gospodarczego
Finansowanie działalności gospodarczej
Inny: _________________________________________________
Wyrażam zgodę na:
1. przekazywanie przez RLPL do:* RBPL, Spółek Zależnych RLPL lub Spółek Centralnych1 oraz wykorzystywanie przez:* RLPL, RBPL Spółki Zależne RLPL lub Spółki Centralne danych osobowych oraz danych
przedsiębiorstwa* Wnioskodawcy powziętych przez RLPL w związku z przygotowaniem do zawarcia, zawarciem i wykonywaniem umowy o finansowanie, w tym zawartych w innych dokumentach powiązanych
z tą umową (w szczególności w umowach zabezpieczających) – w celu oferowania przez te podmioty ich produktów i usług bezpośrednio lub za pośrednictwem RLPL, a także w celu oceny mojej zdolności
kredytowej oraz analizy ryzyka kredytowego w związku ze składaniem takich ofert, jak również w celu prowadzenia sprawozdawczości finansowej i określania współczynnika wypłacalności
tak
nie
2. otrzymywanie przeze mnie osobiście, jak również przez reprezentowanego przez mnie Wnioskodawcę od RLPL, RBPL lub Spółek Zależnych RLPL* informacji handlowych drogą elektroniczną (zgodnie z
ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną), jak również innych informacji przekazywanych za pośrednictwem telekomunikacyjnych urządzeń końcowych dla celów marketingu bezpośredniego (zgodnie
z ustawą Prawo Telekomunikacyjne), na podany we wniosku lub dostępny powszechnie adres poczty elektronicznej, numer faksu lub telefonu:
tak
nie
Przyjmuję do wiadomości, że moimi danymi osobowymi administruje Raiffeisen-Leasing Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (kod pocztowy 00-844) przy ul. Grzybowskiej 78, dane te są przetwarzane
w celach związanych z zawarciem, wykonywaniem i obsługa umowy o finansowanie, podejmowaniem przez RLPL działań z zakresu marketingu produktów i usług RLPL, a także w innych celach, na które
wyrażona została przez mnie zgoda; podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne; przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych i ich poprawiania, a także prawo żądania
zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002r. Nr
101, poz. 926 ze zm.).
Działając w imieniu i na rzecz Wnioskodawcy zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania w imieniu Raiffeisen-Leasing Polska S.A. wskazanych w niniejszym wniosku lub dokumentach z nimi
związanych osób fizycznych, a w szczególności beneficjentów rzeczywistych lub pełnomocników, że Raiffeisen-Leasing Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Grzybowskiej 78, zgodnie z art. 25 ust.
1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2002, Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) jest administratorem otrzymanych od Wnioskodawcy danych osobowych tych osób i
będzie przetwarzał dane tych osób w związku z realizacją umowy, działaniami niezbędnymi do podjęcia przed jej zawarciem, w celach marketingu własnego RLPL oraz dochodzenia roszczeń z umowy, a
także w celu spełnienia obowiązku wynikającego z art. 8b ust. 3 pkt. 2 oraz art. 9 ust. 3 ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz.U. z 2010 r. nr 46, poz. 276 z
późn.zm.), a także, że takim osobom przysługuje prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawienia.
Upoważnienie do pozyskania informacji gospodarczych
[stanowi ono oświadczenie Wnioskodawcy będącego osobą fizyczną składającego niniejszy wniosek osobiście, zaś w przypadku pozostałych Wnioskodawców – oświadczenie osób
podpisujących niniejszy wniosek w charakterze reprezentanta bądź pełnomocnika Wnioskodawcy]
Na podstawie art. 24 ust.1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz.530 z późn. zm.) oraz na podstawie art. 105
ust. 4a. i 4a1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (t.j. Dz.U. 2002 r. Nr. 72 poz.665 z późn. zm.) w związku z art. 13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji
gospodarczych i wymianie danych gospodarczych, niniejszym upoważniam Raiffeisen-Leasing Polska S.A.; ul. Grzybowska 78; 00-844 Warszawa; do pozyskiwania z Biura Informacji Gospodarczej
InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77 (BIG InfoMonitor) dotyczących mnie informacji gospodarczych oraz do pozyskania za pośrednictwem BIG InfoMonitor
danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich, w tym między innymi oceny punktowej (scoring), w zakresie niezbędnym do dokonania oceny wiarygodności
płatniczej i oceny ryzyka kredytowego.
Data i miejscowość
Pieczątka i czytelny podpis Wnioskodawcy/Reprezentanta/Pełnomocnika
Podpis pracownika RLPL
Potwierdzam tożsamość na podstawie okazanego dokumentu tożsamości podanego we wniosku.
Oświadczam, że wszelkie kopie dokumentów załączone do wniosku są zgodne z przedstawionymi mi do wglądu oryginałami.
RLPL – oznacza Raiffeisen-Leasing Polska S.A.; RBPL – oznacza Raiffeisen Bank Polska S.A. lub jego następców prawnych; Spółki Zależne RLPL – oznacza Raiffeisen Insurance Agency Sp. z
o.o. oraz Raiffeisen-Leasing Service Sp. z o.o. -wszystkie wyżej wymienione Spółki z siedzibą w Warszawie; Spółki Centralne – oznacza Raiffeisen Leasing International GmbH, Raiffeisen
Zentralbank AG oraz Raiffeisen Bank International AG wszystkie wyżej wymienione Spółki z siedzibą w Wiedniu bądź inne spółki , które w miejscu tu wskazanych staną się bezpośrednim lub
pośrednim właścicielem RBPL lub RLPL.
* niewłaściwe skreślić
1
Załącznik nr 6 do uchwały 6/2015
3