1 Wniosek dla Firm – procedura uproszczona WNIOSEK
Transkrypt
1 Wniosek dla Firm – procedura uproszczona WNIOSEK
Wniosek dla Firm – procedura uproszczona WNIOSEK O FINANSOWANIE W RAIFFEISEN-LEASING POLSKA S.A. DANE FIRMY Wnioskodawca Poręczyciel Pełna nazwa Firmy Strona wniosku Faktyczny adres prowadzenia działalności Adres do korespondencji Faktyczny przedmiot prowadzonej działalności Osoba do kontaktu (imię, nazwisko, funkcja) Tel. do kontaktu E-mail NIP Liczba zatrudnionych pracowników wyrażam zgodę, e-mail: _______________________________ _____ E-faktura własność dzierżawa inny:____________________________ Status siedziby AKCJONARIUSZE/UDZIAŁOWCY/WSPÓLNICY/ BENEFICJENCI RZECZYWIŚCI Nazwa/ Imię i nazwisko Adres REGON/PESEL/ data urodzenia jeśli brak nr PESEL Nr dokumentu tożsamości % udziału w kapitale E WNIOSKOWANE WARUNKI FINANSOWANIA Proponowany przedmiot finansowania Cena przedmiotu netto z VAT Wpłata własna % Wartość końcowa % Okres finansowania w miesiącach OŚWIADCZENIE O DOCHODACH I ZOBOWIĄZANIACH Poprzedni rok rozliczeniowy _________, za _____ m-ce/y Przychód za ostatni rok rozliczeniowy w PLN Bieżący rok rozliczeniowy _________, za _____ m-ce/y Dochód/Zysk brutto za ostatni rok rozliczeniowy w PLN Przychód za bieżący rok rozliczeniowy w PLN Dochód/Zysk brutto za bieżący rok rozliczeniowy w PLN Łączna wartość zobowiązań leasingowych i kredytowych Łączna wysokość rat miesięcznych DANE WŁAŚCICIELA/REPREZENTANTA Imię i nazwisko PESEL Adres zameldowania Adres do korespondencji Rodzaj dokumentu tożsamości Numer i seria dokumentu tożsamości Data wydania dokumentu Organ wydający dokument tożsamości Załącznik nr 1 do uchwały 6/2015 1 Parafka Wnioskodawcy:____________________________________________ Stan cywilny żonaty/zamężna panna/kawaler rozwiedziony/na wdowiec/wdowa Wykształcenie podstawowe średnie ogólnokształcące średnie zawodowe wyższe Status mieszkaniowy właściciel mieszkania właściciel domu najemca inne Rozdzielność majątkowa tak nie DANE WSPÓŁMAŁŻONKA (dotyczy spółek osobowych i indywidulanej działalności gospodarczej) Imię i nazwisko PESEL Numer i seria dokumentu tożsamości Adres zamieszkania OŚWIADCZENIA Cel nawiązania stosunku gospodarczego Finansowanie działalności gospodarczej Inny: _________________________________________________ Przyjmuję do wiadomości, że moimi danymi osobowymi administruje Raiffeisen-Leasing Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (kod pocztowy 00-844) przy ul. Grzybowskiej 78, dane te są przetwarzane w celach związanych z zawarciem, wykonywaniem i obsługa umowy o finansowanie, podejmowaniem przez RLPL działań z zakresu marketingu produktów i usług RLPL, a także w innych celach, na które wyrażona została przez mnie zgoda; podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne; przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Działając w imieniu i na rzecz Wnioskodawcy zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania w imieniu Raiffeisen-Leasing Polska S.A. wskazanych w niniejszym wniosku lub dokumentach z nim związanych osób fizycznych, a w szczególności beneficjentów rzeczywistych lub pełnomocników, że Raiffeisen-Leasing Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Grzybowskiej 78, zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2002, Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) jest administratorem otrzymanych od Wnioskodawcy danych osobowych tych osób i będzie przetwarzał dane tych osób w związku z realizacją umowy, działaniami niezbędnymi do podjęcia przed jej zawarciem, w celach marketingu własnego RLPL oraz dochodzenia roszczeń z umowy, a także w celu spełnienia obowiązku wynikającego z art. 8b ust. 3 pkt. 2 oraz art. 9 ust. 3 ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz.U. z 2010 r. nr 46, poz. 276 z późn.zm.), a także, że takim osobom przysługuje prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawienia. Wyrażam zgodę na: 1. przekazywanie przez RLPL do:* RBPL, Spółek Zależnych RLPL lub Spółek Centralnych 1 oraz wykorzystywanie przez:* RLPL, RBPL Spółki Zależne RLPL lub Spółki Centralne danych osobowych oraz danych przedsiębiorstwa* Wnioskodawcy powziętych przez RLPL w związku z przygotowaniem do zawarcia, zawarciem i wykonywaniem umowy o finansowanie, w tym zawartych w innych dokumentach powiązanych z tą umową (w szczególności w umowach zabezpieczających) – w celu oferowania przez te podmioty ich produktów i usług bezpośrednio lub za pośrednictwem RLPL, a także w celu oceny mojej zdolności kredytowej oraz analizy ryzyka kredytowego w związku ze składaniem takich ofert, jak również w celu prowadzenia sprawozdawczości finansowej i określania współczynnika wypłacalności tak nie 2. otrzymywanie przeze mnie osobiście, jak również przez reprezentowanego przez mnie Wnioskodawcę od RLPL, RBPL lub Spółek Zależnych RLPL* informacji handlowych drogą elektroniczną (zgodnie z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną), jak również innych informacji przekazywanych za pośrednictwem telekomunikacyjnych urządzeń końcowych dla celów marketingu bezpośredniego (zgodnie z ustawą Prawo Telekomunikacyjne), na podany we wniosku lub dostępny powszechnie adres poczty elektronicznej, numer faksu lub telefonu: tak nie Upoważnienie do pozyskania informacji gospodarczych [stanowi ono oświadczenie Wnioskodawcy będącego osobą fizyczną składającego niniejszy wniosek osobiście, zaś w przypadku pozostałych Wnioskodawców – oświadczenie osób podpisujących niniejszy wniosek w charakterze reprezentanta bądź pełnomocnika Wnioskodawcy] Na podstawie art. 24 ust.1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz.530 z późn. zm.) oraz na podstawie art. 105 ust. 4a. i 4a1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (t.j. Dz.U. 2002 r. Nr. 72 poz.665 z późn. zm.) w związku z art. 13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych, niniejszym upoważniam RaiffeisenLeasing Polska S.A.; ul. Grzybowska 78; 00-844 Warszawa; do pozyskiwania z Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77 (BIG InfoMonitor) dotyczących mnie informacji gospodarczych oraz do pozyskania za pośrednictwem BIG InfoMonitor danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich, w tym między innymi oceny punktowej (scoring), w zakresie niezbędnym do dokonania oceny wiarygodności płatniczej i oceny ryzyka kredytowego. Data i miejscowość Pieczątka i czytelny podpis Wnioskodawcy/Reprezentanta/Pełnomocnika Podpis pracownika RLPL Potwierdzam tożsamość na podstawie okazanego dokumentu tożsamości podanego we wniosku. Oświadczam, że wszelkie kopie dokumentów załączone do wniosku są zgodne z przedstawionymi mi do wglądu oryginałami. 1 RLPL – oznacza Raiffeisen-Leasing Polska S.A.; RBPL – oznacza Raiffeisen Bank Polska S.A. lub jego następców prawnych; Spółki Zależne RLPL – oznacza Raiffeisen Insurance Agency Sp. z o.o. oraz Raiffeisen-Leasing Service Sp. z o.o. -wszystkie wyżej wymienione Spółki z siedzibą w Warszawie; Spółki Centralne – oznacza Raiffeisen Leasing International GmbH, Raiffeisen Zentralbank AG oraz Raiffeisen Bank International AG wszystkie wyżej wymienione Spółki z siedzibą w Wiedniu bądź inne spółki, które w miejscu tu wskazanych staną się bezpośrednim lub pośrednim właścicielem RBPL lub RLPL. * niewłaściwe skreślić Załącznik nr 1 do uchwały 6/2015 2