Oświadczenie o niekaralności za przestępstwo popełnione umyślnie

załącznik nr 4
do wniosku o wpis do Rejestru
………………………………
(Imię i Nazwisko oraz adres)
………………………
(Miejscowość i data)
Oświadczenie o niekaralności za przestępstwo popełnione umyślnie.
Zgodnie z art. 28 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi
w wieku do lat 3
(Dz. U. Nr 45, poz. 235 z późniejszymi zmianami), oświadczam,
Ŝe...............…...............................................................................................................................,
urodzony......................................................
w….......................................…..........................,
zamieszkały..................................................................................................................................,
legitymujący się dowodem osobistym Seria................... Numer................................. wydanym
przez..............................................................................................................................................
nie byłam/byłem* karany za przestępstwa popełnione umyślnie.
...................................................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie )
* niepotrzebne skreślić
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Oświadczam, Ŝe dane zawarte w oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
....................................................
( podpis osoby składającej oświadczenie)
F-Zd0094 – 2011-10-05
............................................
( miejscowość, data )
Strona 1 z 1