ry,l??-l i,Y

1..'i ii.r:,, . i .'t-::
,
:l .Ill,: -'1l;.-.:
, ::
OSWIADCZENIE MAJATKOWE wp1yriil,j
"
{i+IETARIAT
wydaj4cej decyzje administracy.ine w imieniu wdjtar
Kamienna
c6r4 dnia
U
U - 2?AZr-
Uwaga:
l.
2.
3.
4.
5.
6,
Osoba sldadajQca oswiadczenie oboidhzana jest do zgodnego z prawd4, starannego i zupelnego
wypelnienia kaidej z rubryk.
J€ieli poszczeg6lne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, nslety wpisa6 ,,4g
dotvczv'.
osoba skladaiqca oswiadczenie obowieza[a jest okrq6ri6 przynrreruosd poszazeg6rnyct skradnik6w
majetkorych, dochod6w i zobowiqzai do majgtku odrebnego i majetku objgtego mat2erisk4 wsp6lnosciq
rnajqtkowq.
OSwiadczenie majqtkowe dotyczy majetku w kraju i zs granic{.
Oswiadczenie maj4tkowe obejmuje r6woieU wierrytelnosci pieni€Zne.
W cz9ici A oSwiadczenia za{arte sA informacje javne, rd czQsci B zaS infoaEacje niejaw.e dotycz4ce
adresu zsmieszkania sldadajqcego oiwiadczenie oraz oiejsca polozenis nieruchomoici.
czE$e
Ja, nizej podpisany(a),
^
vodzony rd__1Q!-1pg-_.,lg1i]?1_-______;w
tfr,
po zapoauniu sig z przepisami ustawy
z
dnia 21 sierpnia 1gg7
r. o
ograniczeniu prowadzenia
dzialalnoSgi qgspodalczej przez osoby pelni4ce tunkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679,; 199g r. Nr
I 13, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 7999 t.Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26,9o2.306 otaz z2002 .
Nr
l13, poz.984 i Nr 2l4, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzqdzie gminnym (Dz. U.
z 2001 r. Nr 142, poz. l59l orcz z 2002 r. Nr 23, po2.220, Nt 62, poz. SS8, l,tr i t:,
9i+, Nr 153,
ry,l??-l
i,Y -rl1
w sklad
foz.
poz. 18O6), z€odde z. art 24h rej usta*y oswiadczam, ze posiidam wchodzace
lub stanowi
I. Zasoby pieni€Zne:
-
irodki pienig2ne zgromadzone w walucie polskiej:
SrodK pienip2ne zgromadzone w walucie
obcei:
rrJ,a f0{
{aaf
!l
1t6
No^
\\
-
papiery
wartosciowe:
rrz
JJ,,."
u
na kwotQ:
II.
l.
?01
Dom o powierzchni:
ttut
2.
mt,
*u:.os.i: 549
o
*ri?
prawny:
Mieszkanie o
powierzchri:
42rqqm2,
o wattolcl:
7l Otz,C4reqa q)r,,f.)
t5.tutprawny,,.,!t,?aauotJ
rodzajgospodarstwa:,.tg/,+J,:
powierzch.nia:
o wartoscl:
rodzaj zabudowy:
lyn{ plav,ny:
Z tego gtuiu osiqgn4lem(plam) w roku ubiegtym przych6d i dochdd
lnne nieruchomo6ci:
,,^ie
w wysokosci:
i'zLar,.o
powierzchria:
t)tul prawny:
Posiadam udzialy
w sp6lk?ch handlowych - nalezy podai liczbQ i ernitenta udzial6w:
udzi4v le sranowiq pakier wi€kszy niz I0% udzial6w w
sp6l"", u)
Z tego t,4utu osi4gn4lem(plam) w roku ubieglym doch6d w
u\
\i
\N
il
,{t{ r{t
r
wysokosci: ,da
JF:L{ Cn{
,a,
,ld\f,r,
JJ
IV.
Posiadam akcje w sp6lkach handtowych - nalezy podai liczbg
i ernitenta
akc;e te stanowiepakiet wiekszy
niz l0% akcji w
sp6lce:
Z tego t]'tulu osi€n4lem(€lam) w roku ubieglym doch6d w
^
akcji: rri
/oj,r-,,
u.,lc ,4,Jr,.,
wysokosci: rr,l, /,tlory
Nabylem(am) (nabyl mdj marlonek, z wyl4czeniem mienia przynaleznego
do jego majq&u odrqbnego)
od Skarbu Paistwa, imej paistwowej osoby prawnej, jednostek
samorz4du terytodalnego, ich zwiezk6w
lub od komunalnej osoby prawnej nast€puj4ce mienie, kt6re podlegalo
zbyciu w drodze przetargu nale2y podaC opis mieniai datg nabycia, od
r,,le
koeo:
#.\",
VL
1.
Prowadzg dzialalnoid gospodarcz4, (nalezy podai formq prawn4 przedmiot
i
dzialalnosci):
-
osobiScie
-
wsp6lnie z innymi osobami
Z tego qdulu osiqgn4lem(Qlam) w,oku ubiegtym przychdd i dochdd
w wysokodci:
2,
Zarz4dzam dzialalnoSci4 gospodarczq
lub jestem
przedstawicielem,
dzialalno3ci (naleZy podai formg prarm4 i przedmiot dzialalnosci),
n\
d,
/JlO,,
pelnomocnikiem takiej
d rtrt
3/6
-
osobidcie
-
wsp6lnie z inn].rni osobarni
Z tego gtulu osi4gnelem(alam) w roku ubieglym dochdd w
wysoko5ci:
rfrl #r.,,
vII.
l.
W sp6tkach hardlowych (nazwe siedziba
-
jestem czlonkiem zarz4du (od
-
Jestem
sp6tki): rlp
dt.ly/,,{
./l
kiedy): rie e!,\-,
czlorkiem rady nadzorczej (od kiedyl:
u,lo y'Jru"
JI
jestem cztonkiem
komisjirewizyjnej rod kieayr:
l!
dJf,,.,
Z tego tytulu osi4gn{ern(qlam) w roku ubiegtym doch6d w
2.
wysokoSci, ,,1l. fAl'r.t
W sp6ldzielniach:
-
jestem czlonkiem zarzqdu 1od
kiedyl: ql,"
alJf.,.,
).)
-
j."stem czlonkiem rady nadzorczejr (od
kiedv): r.r,lo ,,lL.i-,.
Z tego t)'tulu osi4gn4lem(Elam) w roku ubieglym dochdd w
3.
W ftrndacjach prowadz4cych
-
" gospooarczq: l,|^e
dzialakrosr
ff,
jestem czlonkiem zaz4du (od
kiedy): rr.lt d,tlr,.
JI
\Nu
\\
r
wysokoSci.__5)r__dadp1_
,10l\1
Powy2sze odwiadczenie sKadam 6wisdomy(a),
iZ na podstawie art, 233
nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi tara pozbawienia
wolno3ci.
I
?
Niewlaiciwe skc3lii.
Niedotyczy-dzialalnosci wltw6rczej w rolnictwie w
zakrsie
produKqt rosttnneJ i zwierzgcej. w formie
i zakesie
gospodaastwa rodzinneeo.
I Nie
dotyczy rad nadzor;zych sp6ldzietni mieszkariowyoh.
$
t
Kodeksu karnego za podatu?_