Zgoda na dysponowanie nieruchomością w celu budowy

ABAKS Adam Długosz
Gdańska 82, 83-032 Skowarcz
Tel: (58) 682-99-91
Mail: [email protected]
____________, __________
___________
Zlecenie Nr
Miejscowość, Dnia
Zgoda na dysponowanie nieruchomością w celu budowy sieci
teletechnicznej
1. Adres lokalu, do którego
ma być wykonane przyłącze,
zwany dalej "Lokalem":
2. Właściciel Lokalu:
Imię i Nazwisko, Nazwa, Adres
zameldowania/zamieszkania, Nr telefonu
Niniejszym oświadczam, że jestem właścicielem, współwłaścicielem, użytkownikiem
wieczystym, zarządcą, dzierżawcą /1 działki nr:
3. Nr Działki
4. Działka zlokalizowana jest
przy ulicy:
5. Na terenie miejscowości:
6. Oświadczenia.
a) Oświadczam, że zapoznałem/am się z projektem trasy przyłącza Lokalu do sieci
teletechnicznej, której inwestorem jest firma ABAKS Adam Długosz, ul.
Gdańska 82, 83-032 Pszczółki i wyrażam zgodę na dysponowanie
nieruchomością w celu budowy wyżej wymienionego przyłącza.
b) Zobowiązuję się także udostępnić nieruchomość w celu wykonania niezbędnych
czynności związanych z konserwacją oraz usuwaniem awarii sieci, urządzeń
teletechnicznych i elektrycznych, (art. 124 ust.6 ustawy z dn. 21 sierpnia 1997 r.
o gospodarce nieruchomościami z późniejszymi zmianami).
c) Zobowiązuję Inwestora do uporządkowania terenu i przywrócenia do stanu
pierwotnego własnym kosztem i staraniem.
d) Inwestor, ABAKS Adam Długosz informuje, że prace wykonywane w ramach
inwestycji mają na celu niezależne włączenie do sieci usług internetowych, telewizji
kablowej i telefonii stacjonarnej obiektów jak na załączniku. Zakres prac
obejmować będzie budowę sieci teletechnicznej, polegające na:
Ułożenie w ziemi mikro rurek wraz z przewodem światłowodowym.
Skowarcz, dnia.........................
1 Niepotrzebne skreślić.
......................................................
(podpis Właściciela Lokalu)