wniosek o udostępnienie materiałów do pisania pracy dyplomowej 1

Załącznik nr 2
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE MATERIAŁÓW DO PISANIA PRACY DYPLOMOWEJ
1. IMIĘ I NAZWISKO……………………………………………….. ………………………
ADRES ZAMIESZKANIA .................................….................................................................
………………………………………………………………………………………………..
TELEFON KONTAKTOWY.…..............................E-MAIL …………………….:................
2. PROSZĘ O UDOSTĘPNIENIE MATERIAŁÓW DOTYCZĄCYCH:
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
3. POTWIERDZENIE PRZEZ DZIEKANAT UCZELNI
Zaświadcza się, Ŝe Pani/Pan .............................................................................................. jest
studentką/tem ...................... roku studiów...............................................................................
na Wydziale .............................................................................................................................
.................................................................................................................................................
pisze pracę dyplomowa na temat …………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Promotor : ……………………………………………………………………………………
Udostępnione dokumenty zostaną wykorzystane wyłącznie do napisania pracy dyplomowej.
W załączeniu plan pracy dyplomowej.
..................................
(miejscowość, data)
............. ...........................................
(pieczęć, podpis)
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku o wydanie
zezwolenia na korzystanie z materiałów dotyczących tematu pracy dyplomowej (zgodnie
z ustawą z dn. 29.08.97 r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. Nr 133, poz. 883).
.........................................................
(miejscowość, data)
...................................................
(czytelny podpis)
OPINIA KIEROWNIKA KOMÓRKI ORGANIZACYJNEJ
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………..
data i podpis
DECYZJA ZASTĘPCY DYREKTORA PIONU
(zgodnie z podległością danej komórki organizacyjnej w strukturze organizacyjnej)
WyraŜam zgodę / Nie wyraŜam zgody*
.........................................................
data i podpis
*niepotrzebne skreślić