docSzpital Kliniczny im
download 
Reklamacja Transkrypt
Szpital Kliniczny im
ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ ZP 271 – N1/01/IX/2016 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA A. Informacje ogólne 1. Przedmiot Zamówienia Przedmiotem zamówienia jest usługa grupowego ubezpieczenia na życie pracowników Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Bogatyni, ich małżonków i pełnoletnich dzieci oraz partnerów życiowych. 2. Ubezpieczający (Zamawiający) Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Bogatyni ul. Wyczółkowskiego 15, 59-920 Bogatynia 3. Pośrednictwo ubezpieczeniowe Czynności związane z zawarciem i obsługą umowy ubezpieczenia w zakresie określonym w art. 4 pkt. 2 Ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym (Dz. U. z dnia 16 lipca 2003 r. z późn. zm.), wykonywane będą za pośrednictwem Brokera Ubezpieczeniowego Mentor SA i bez wynagrodzenia ze strony Zamawiającego. Wysokość kurtażu brokerskiego wyniesie 15% przypisu składki miesięcznie i zawiera wszystkie koszty obsługi ubezpieczenia u Zamawiającego, w tym wynagrodzeń dla osób wykonujących czynności obsługowe . 4. Uprawnieni do ubezpieczenia Prawo przystąpienia do ubezpieczenia mają pracownicy Zamawiającego, ich małżonkowie/ partnerzy życiowi oraz pełnoletnie dzieci. Pracownik - osoba fizyczna zatrudniona przez Zamawiającego na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru lub innej umowy cywilnoprawnej w szczególności umowy zlecenia, umowy o dzieło, której przedmiotem jest świadczenie pracy na rzecz Zamawiającego. Za małżonka uważa się również partnera życiowego pracownika nie pozostającego w formalnym związku małżeńskim. Partnerem życiowym w rozumieniu SIWZ jest osoba nie pozostająca w formalnym związku małżeńskim, niespokrewniona z pracownikiem, z którą pracownik pozostaje we wspólnym pożyciu, wskazana przez pracownika w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia. 5. Dane dotyczące grupy pracowników oraz członków ich rodzin Liczba Pracownicy ogółem 205 Struktura zawodowo-wiekowa pracowników Załącznik nr 5 do SIWZ Pracownicy posiadający ochronę ubezpieczeniową w ramach 185 ubezpieczeń grupowych Współmałżonkowie i pełnoletnie dzieci posiadający ochronę ubezpieczeniową w ramach ubezpieczeń grupowych na prawach 41 pracownika 6. Ograniczenie wiekowe oraz ze względu na stan zdrowia 1) Wykonawca zobowiązuje się do przyjęcia do ubezpieczenia wszystkich pracowników Zamawiającego oraz ich małżonków, partnerów życiowych oraz pełnoletnich dzieci do 69 roku życia (uprawnionych) na podstawie imiennych deklaracji zgody, stanowiących standardowy dokument Wykonawcy dla tej czynności. 2) Ubezpieczenie obejmuje ochroną wszystkich przyjętych do ubezpieczenia do ukończenia przez nich 70 roku życia. 3) Zakres ubezpieczenia, składka ubezpieczeniowa oraz wysokość świadczeń ubezpieczeniowych nie zmienią się ze względu na wiek uprawnionych przez cały czas trwania ochrony względem osób nią objętych. 1 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ ZP 271 – N1/01/IX/2016 4) Wykonawca zobowiązuje się nie uzależniać przystępowania pracowników Zamawiającego oraz ich małżonków, partnerów życiowych oraz pełnoletnich dzieci do ubezpieczenia, od wyników badań lekarskich, ankiet medycznych oraz innych podobnych dokumentów, na podstawie których weryfikowany może być ich stan zdrowia. 5) Wykonawca zobowiązuje się do przyjęcia do ubezpieczenia wszystkich uprawnionych przebywających na zwolnieniach lekarskich, urlopach macierzyńskich i wychowawczych, urlopach bezpłatnych bądź w szpitalu, o ile byli oni ubezpieczeni w dotychczas funkcjonującej umowie ubezpieczenia grupowego na życie, a składka ubezpieczeniowa, przekazywana jest za te osoby przez Zamawiającego łącznie ze składką za pozostałych uprawnionych. 7. Okres ubezpieczenia 24 miesiące od podpisania i wejścia w życie umowy pomiędzy Zamawiającym i Wykonawcą. Początkiem odpowiedzialności będzie 1. dzień miesiąca kalendarzowego 1. miesiąca udzielania ochrony, zaś dniem końca odpowiedzialności będzie ostatni dzień miesiąca kalendarzowego ostatniego 24. miesiąca odpowiedzialności Ubezpieczyciela. 8. Składka ubezpieczeniowa 1) Składka za pracowników opłacana będzie z ich wynagrodzeń netto co miesiąc, w postaci jednego przelewu, za pośrednictwem Zamawiającego. 2) Składka za małżonków, partnerów życiowych oraz pełnoletnie dzieci opłacana będzie przez pracowników z ich wynagrodzeń netto, za pośrednictwem Zamawiającego. 3) Składka ubezpieczeniowa będzie podlegać ocenie zgodnie z Kryteriami Oceny Ofert (Kryterium 1). 9. Minimalny poziom partycypacji w ubezpieczeniu Przewidywana liczba osób ubezpieczonych, na podstawie dotychczasowych doświadczeń: ok. 210 osób. Zamawiający nie gwarantuje minimalnej liczby osób przystępujących do ubezpieczenia. B. Grupy/Warianty ubezpieczenia 1. Ubezpieczenie składać się będzie z dwóch Wariantów różniących się zakresem świadczeń, wysokością świadczeń wypłacanych z tytułu objętych ochroną zdarzeń oraz składką. 2. Każdy z uprawnionych dokonuje swobodnego wyboru jednego Wariantu, w ramach którego chce być ubezpieczony. W zależności od wybranego Wariantu ubezpieczenia, pracownik wyraża zgodę na potrącanie przez Zamawiającego odpowiedniej wysokości składki z comiesięcznego wynagrodzenia. 3. Prawo przystąpienia do ubezpieczenia, na warunkach zaproponowanych przez Wykonawcę dla pracowników, będą mieli małżonek/partner życiowy oraz pełnoletnie dziecko pracownika. Osoby te mają prawo wyboru dowolnego Wariantu ubezpieczenia, niezależnie od Wariantu do której przystąpi pracownik Zamawiającego. 4. Wykonawca zobowiązany jest do utrzymania Wariantów w niezmienionym kształcie do końca okresu ubezpieczenia – niezależnie od późniejszych zmian w liczebności uczestników w poszczególnych Wariantach. C. Definicje zdarzeń ubezpieczeniowych Zdarzenia stanowiące podstawę wypłaty świadczenia, z zastrzeżeniem danych tabeli pkt. D niniejszego Opisu wskazującego na zakresy w poszczególnych Wariantach ubezpieczenia: 1. Zgon ubezpieczonego Ubezpieczenie obejmuje śmierć ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 2. Zgon ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku. Ubezpieczenie obejmuje śmierć ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy spowodowaną nieszczęśliwym wypadkiem. Wykonawca nie może uzależnić wypłaty świadczenia od okresu czasu, jaki upłynął pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią ubezpieczonego, o ile obydwa wystąpiły w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 2 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ ZP 271 – N1/01/IX/2016 3. Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego Ubezpieczenie obejmuje śmierć ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy, spowodowaną nieszczęśliwym wypadkiem komunikacyjnym. Wykonawca nie może uzależnić wypłaty świadczenia od okresu czasu, jaki upłynął pomiędzy wypadkiem komunikacyjnym a śmiercią ubezpieczonego, o ile obydwa wystąpiły w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. Wypadek komunikacyjny – nieszczęśliwy wypadek: a) wywołany ruchem pojazdów na drodze, w którym ubezpieczony brał udział jako uczestnik ruchu bądź kierowca, z tym że „pojazd”, „droga”, „uczestnik ruchu” i „kierowca” rozumiane są zgodnie ze znaczeniem nadanym przez obowiązujące przepisy prawa o ruchu drogowym; pojazdem jest również tramwaj, b) wywołany ruchem pojazdu kolejowego ciągniętego przez pojazd trakcyjny, w którym ubezpieczony brał udział jako pasażer albo członek załogi tego pojazdu, z tym że: - pojazd kolejowy oznacza pojazd dostosowany do poruszania się na własnych kołach po torach kolejowych, - pojazd trakcyjny oznacza pojazd kolejowy z napędem własnym, w tym metro, wypadkiem komunikacyjnym, w rozumieniu pkt. b, nie są wypadki dotyczące kolejowego transportu wewnątrzzakładowego oraz transportu linowego i linowo-terenowego, c) wywołany eksploatacją pasażerskiego statku powietrznego koncesjonowanych linii lotniczych, który zaistniał od chwili, gdy jakakolwiek osoba weszła na jego pokład z zamiarem wykonania lotu, do chwili opuszczenia pokładu statku powietrznego przez wszystkie osoby znajdujące się na nim, a statek powietrzny został uszkodzony lub nastąpiło zniszczenie jego konstrukcji albo statek powietrzny zaginął i nie został odnaleziony, a urzędowe jego poszukiwania zostały odwołane lub statek powietrzny znajduje się w miejscu, do którego dostęp nie jest możliwy, d) wywołany ruchem statku, w którym ubezpieczony brał udział jako członek załogi bądź pasażer, a statek zatonął albo został uszkodzony lub nastąpiło zniszczenie jego konstrukcji albo statek zaginął i nie został odnaleziony, a urzędowe jego poszukiwania zostały odwołane lub statek znajduje się w miejscu, do którego dostęp nie jest możliwy. 4. Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy Ubezpieczenie obejmuje śmierć ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy, spowodowaną nieszczęśliwym wypadkiem w związku z wykonywaniem stosunku pracy. Za wypadek przy pracy będzie uznany taki nieszczęśliwy wypadek, który jest związany wyłącznie z takim stosunkiem pracy, w ramach którego opłacane są składki na ubezpieczenie wypadkowe w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych. Wykonawca nie może uzależnić wypłaty świadczenia od okresu czasu, jaki upłynął pomiędzy wypadkiem przy pracy a śmiercią ubezpieczonego, o ile obydwa wystąpiły w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 5. Zgon Ubezpieczonego w wyniku zawału serca oraz w wyniku udaru mózgu. Ubezpieczenie obejmuje śmierć ubezpieczonego, której bezpośrednią przyczyną były: zawał serca lub udar, które wystąpiły w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową. Śmierć Ubezpieczonego musi nastąpić jako bezpośredni rezultat wystąpienia zawału serca lub udaru. Wykonawca nie może uzależnić wypłaty świadczenia od okresu czasu, jaki upłynął pomiędzy zawałem serca lub udarem a śmiercią ubezpieczonego, o ile obydwa wystąpiły w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 6. Zgon małżonka/ partnera ubezpieczonego Ubezpieczenie powinno obejmować śmierć małżonka ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 7. Zgon dziecka Ubezpieczenie obejmuje śmierć dziecka ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. Dziecko - dziecko własne lub przysposobione, a także pasierb ubezpieczonego, jeżeli nie żyje ich ojciec lub matka. Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje dzieci od urodzenia do ukończenia przez dziecko 25 roku życia lub bez względu na wiek w razie całkowitej niezdolności dziecka do pracy. Niezdolność do pracy powinna zostać orzeczona przez odpowiedni organ rentowy. 3 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ ZP 271 – N1/01/IX/2016 8. Poród martwego noworodka Ubezpieczenie obejmuje urodzenie martwego dziecka w rozumieniu przepisów dotyczących porodów i urodzeń w okresie odpowiedzialności Wykonawcy, jeżeli urodzenie zostało zarejestrowane. 9. Zgon rodziców lub teściów ubezpieczonego. Ubezpieczenie obejmuje śmierć w okresie odpowiedzialności Wykonawcy : - każdego z rodziców Ubezpieczonego albo ojczyma lub macochy ( jeśli nie żyje matka lub ojciec) - każdego z rodziców małżonka Ubezpieczonego albo ojczyma lub macochy (jeśli nie żyje matka lub ojciec małżonka Ubezpieczonego). 10. Osierocenie dziecka Ubezpieczenie obejmuje osierocenie dziecka wskutek śmierci Ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. Pod pojęciem dziecko należy rozumieć dziecko własne lub przysposobione, a także pasierbów ubezpieczonego, jeżeli nie żyje ich ojciec lub matka. Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje dzieci od urodzenia do ukończenia przez dziecko 25 roku życia lub bez względu na wiek w razie całkowitej niezdolności dziecka do pracy. Niezdolność do pracy powinna zostać stwierdzona przez odpowiedni organ rentowy. Świadczenie określone w umowie należne jest każdemu z osieroconych dzieci w pełnej wysokości. 11. Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu Ubezpieczenie obejmuje urodzenie się dziecka w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. Kwota świadczenia należna będzie za każde dziecko urodzone w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. Za urodzenie dziecka uważa się także przysposobienie dziecka. 12. Trwały uszczerbek na zdrowiu na skutek nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczenie obejmuje wystąpienie u ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem zaistniałym w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. Trwały uszczerbek na zdrowiu oznacza trwałe, nie rokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzeniu jego funkcji. 13. Ciężkie choroby ubezpieczonego Ubezpieczenie obejmuje wystąpienie (zdiagnozowanie) u ubezpieczonego, w okresie odpowiedzialności Wykonawcy, poważnego zachorowania. Ciężka choroba – to stan chorobowy objęty u ubezpieczonego specjalistycznego leczenia. odpowiedzialnością Wykonawcy lub przeprowadzenie W ofercie Wykonawca powinien poświadczyć, że oferowany katalog oraz pełne definicje stanów chorobowych lub specjalistycznych zabiegów leczniczych objętych ochroną ubezpieczeniową, są zgodne z SIWZ. Wykonawca ponosi odpowiedzialność wobec ubezpieczonego za każdorazowe wystąpienie poważnego zachorowania objętego przedstawionym w ofercie katalogiem. Obligatoryjny zakres ciężkich chorób: Oferta dla swojej ważności musi obejmować ochroną wszystkie jednostki chorobowe składające się na zakres obligatoryjny. W ramach zakresu obligatoryjnego Wykonawca stosuje definicje zawarte w obowiązujących w dniu składania oferty własnych OWU. Jeśli OWU Wykonawcy nie zawierają wszystkich jednostek chorobowych wymienionych na liście obligatoryjnych poważnych zachorowań, Wykonawca powinien dołączyć aneks z pełnymi definicjami tych stanów chorobowych, które nie występują w OWU, a są wymagane przez Zamawiającego. 4 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ ZP 271 – N1/01/IX/2016 Minimalny zakres chorób objętych ochroną (zakres obligatoryjny dla ważności oferty): 1. Zawał serca, 2. Udar mózgu, 3. Nowotwór złośliwy, 4. Anemia aplastyczna 5. Zabiegi chirurgiczne na naczyniach wieńcowych (by-pass), 6. Niewydolność nerek, 7. Zakażenie wirusem HIV (w tym w związku z wykonywaniem zawodu oraz w wyniku transfuzji krwi), 8. Transplantacja organów, 9. Ciężkie oparzenia, 10. Utrata wzroku, 11. Utrata słuchu, 12. Choroba Parkinsona, 13. Oponiak mózgu, 14. Choroba Alzhaimera 15. Śpiączka 16. Stwardnienie rozsiane 17. Odkleszczowe wirusowe zapalenie mózgu 18. Tężec 19. Masywny zator tętnicy płucnej leczony operacyjnie 20. Ropień mózgu 21. Zgorzel gazowa 14. Ciężkie choroby małżonka ubezpieczonego – zgodnie z OWU oraz katalogiem oferowanym przez Wykonawcę 15. Ciężkie zachorowania dziecka ubezpieczonego – zgodnie z OWU oraz katalogiem oferowanym przez Wykonawcę. 16. Świadczenie z tytułu pobyt ubezpieczonego w szpitalu na skutek nieszczęśliwego wypadku, wypadku przy pracy, wypadku komunikacyjnego, na skutek choroby, zawału serca lub udaru. 1) Ubezpieczenie obejmuje spowodowany chorobą, nieszczęśliwym wypadkiem (również wypadkiem komunikacyjnym oraz wypadkiem przy pracy), zawałem serca albo udarem mózgu pobyt ubezpieczonego w szpitalu, w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela. 2) Definicje: a) Pobyt w szpitalu – całodobowy pobyt ubezpieczonego w szpitalu na terytorium Unii Europejskiej, USA, Kanady, Szwajcarii, Norwegii, Japonii oraz Australii, Nowej Zelandii w celu leczenia, trwający nieprzerwanie: - w związku z chorobą minimum 3 dni. - w związku z nieszczęśliwym wypadkiem min. 1 dzień. b) Szpital – zakład lecznictwa zamkniętego przeznaczony do udzielania świadczeń zdrowotnych tym chorym, których stan zdrowia wymaga całodobowej opieki lekarsko-pielęgniarskiej. Za szpital w rozumieniu SIWZ nie uważa się hospicjów, placówek lecznictwa odwykowego, zakładów opiekuńczych, zakładów lecznictwa uzdrowiskowego (w szczególności: sanatoriów), szpitali uzdrowiskowych, ośrodków rehabilitacyjnych, szpitali rehabilitacyjnych oraz oddziałów dziennych i oddziałów rehabilitacyjnych. c) Dopuszczalne ograniczenia czasu pobytu w szpitalu objętego ochrona ubezpieczeniową – 90 dni w roku polisowym. 17. Pobyt ubezpieczonego na Oddziale Intensywnej Terapii (OIT) Oddział Intensywnej Opieki Medycznej - wydzielony, specjalistyczny oddział szpitalny przeznaczony dla chorych znajdujących się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, wyposażony w sprzęt umożliwiający ciągłe 5 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ ZP 271 – N1/01/IX/2016 monitorowanie czynności życiowych lub inny specjalistyczny oddział/pododdział/wyodrębnione pomieszczenie służące intensywnej terapii np. Intensywny Nadzór Kardiologiczny, Pododdział Udarowy. Zakres terytorialny ubezpieczenia jest taki sam jak ubezpieczeniu Pobytu ubezpieczonego w szpitalu. 18. Pobyt ubezpieczonego na rekonwalescencji Ubezpieczenie obejmuje pobyt Ubezpieczonego na rekonwalescencji w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. Przez Rekonwalescencję należy rozumieć trwający nieprzerwanie maksymalnie 30 dni – bezpośrednio po pobycie w szpitalu trwającym co najmniej 10 dni – pobyt ubezpieczonego na zwolnieniu lekarskim wydanym w związku z tym pobytem. Świadczenie ubezpieczeniowe przysługuje ubezpieczonemu jeśli jest on uprawniony równocześnie do świadczenia z tytułu pobytu ubezpieczonego w szpitalu. Wykonawca wypłaca Ubezpieczonemu świadczenie za każdy dzień pobytu na rekonwalescencji w wysokości określonej w SIWZ. 19. Ubezpieczenie na wypadek operacji chirurgicznej Wykonawca ponosi odpowiedzialność za operacje chirurgiczne wymienione w katalogu operacji chirurgicznych, wykonane w czasie trwania odpowiedzialności Wykonawcy w stosunku do danego ubezpieczonego. Katalog operacji chirurgicznych powinien być zgodny z funkcjonującymi u wykonawcy w dniu składania oferty OWU. Wykonawca ponosi odpowiedzialność za operacje chirurgiczne wykonywane metodą endoskopową, zamkniętą oraz otwartą wymienione w katalogu operacji chirurgicznych (prosimy o załączenie w ofercie katalogu operacji chirurgicznych), wykonane w placówce medycznej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przez lekarza o specjalności zabiegowej, w znieczuleniu ogólnym, przewodowym lub miejscowym, niezbędnym z medycznego punktu widzenia w celu wyleczenia lub zmniejszenia objawów choroby lub urazu, w czasie trwania odpowiedzialności w stosunku do danego ubezpieczonego. Liczba kategorii/klas, według których operacje zostaną podzielone i w zależności od których Ubezpieczyciel będzie wypłacał świadczenie nie może być mniejsza niż 3 (najcięższe, pośrednie, najlżejsze) gdzie za operacje najcięższe (najbardziej skomplikowane pod względem medycznym) wypłata świadczenia będzie najwyższa i nie mniejsza niż 50% sumy ubezpieczenia. Za operacje najlżejsze (najmniej skomplikowane pod względem medycznym) wypłata świadczenia będzie wynosić nie mniej niż 5% sumy ubezpieczenia. Suma ubezpieczenia, będąca podstawą do naliczenia świadczenia, została wskazana w Tabeli świadczeń Lit. E OPZ. Dopuszcza się zastosowanie w ubezpieczeniu na wypadek operacji chirurgicznych zastosowanie otwartego katalogu operacji zgodnego z Międzynarodową Klasyfikacją Procedur Medycznych ICD9). 20. Leczenie specjalistyczne Wykonawca wypłaci ubezpieczonemu świadczenie w określonej w tabeli świadczeń kwocie w przypadku przeprowadzenia u ubezpieczonego leczenia specjalistycznego, tj. chemioterapii-podania pierwszej dawki leku lub radioterapii-podania pierwszej dawki promieniowania jonizującego, terapii interferonowej-podania pierwszej dawki leku, wszczepienia kardiowertera (defibrylatora), wszczepienia rozrusznika serca, wykonania ablacji. Dopuszcza się rozszerzenie katalogu ciężkich chorób o w/w zabiegi. 21. Świadczenie z tytułu wystąpienia trwałej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji. Wykonawca zobowiązuje się do wypłaty świadczenia za powstałą w okresie odpowiedzialności Wykonawcy, trwałą i całkowitą niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej w dowolnym zawodzie oraz do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego, będącą wynikiem choroby lub nieszczęśliwego wypadku, nierokującą odzyskania przez ubezpieczonego zdolności do pracy. Orzeczenie lekarskie o trwałej i całkowitej niezdolności do pracy oraz do samodzielnej egzystencji powinno być wydane przez podmiot uprawniony do orzekania niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji. 6 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ ZP 271 – N1/01/IX/2016 22. Świadczenie Apteczne/Karta Apteczna. Z tytułu wystąpienia w okresie odpowiedzialności Wykonawcy pobytu w szpitalu objętego jego odpowiedzialnością, przyznane zostanie ubezpieczonemu dodatkowe świadczenie pieniężne lub – poprzez wydanie specjalnej karty – prawo do bezgotówkowego odbioru w aptece produktów w niej dostępnych, o wartości 200 zł. Świadczenie będzie przysługiwało ubezpieczonemu maksymalnie za 3 pobyty w szpitalu objęte odpowiedzialnością Wykonawcy, w każdym roku trwania umowy. 23. Prawo do indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia grupowego na życie Wykonawca w ramach Umowy ubezpieczenia grupowego nada każdemu ubezpieczonemu prawo do indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia po odejściu z pracy (ustaniu stosunku prawnego łączącego ubezpieczonego z ubezpieczającym), z gwarancją dożywotnią zakresu ochrony ubezpieczeniowej oraz warunków ubezpieczenia w tym wysokości miesięcznej składki ubezpieczeniowej. Staż wymagany do nabycia prawa do indywidualnej kontynuacji – 6 miesięcy, z uwzględnieniem udokumentowanego stażu z „dotychczasowego” ubezpieczenia. Wniosek o zawarcie ubezpieczenia indywidualnie kontynuowanego musi być złożony najpóźniej przed upływem 3 miesięcy, od opłaty ostatniej składki w ubezpieczeniu grupowym, z zastrzeżeniem, iż w przypadku, gdy wniosek zostanie złożony w ciągu 1 miesiąca, kontynuacja ubezpieczenia nie będzie objęta karencją. Minimalny zakres i wysokość świadczeń w ubezpieczeniu indywidualnie kontynuowanym: ZAKRES OCHRONY Śmierć ubezpieczonego Śmierć ubezpieczonego w wyniku NW – dodatkowo oprócz świadczenia z tytułu śmierci ubezpieczonego Śmierć ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego dodatkowo oprócz świadczenia z tytułu śmierci ubezpieczonego i śmieci ubezpieczonego spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem Trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku NW Śmierć małżonka Śmierć małżonka w wyniku NW - – dodatkowo oprócz świadczenia z tytułu śmierci małżonka Śmierć dziecka Śmierć rodziców i teściów Urodzenie się dziecka Urodzenie się martwego dziecka Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego Świadczenie jako % sumy ubezpieczenia 100% 100% 500% 4% sumy ubezpieczenia za każdy 1 procent uszczerbku 50% 250% 30% 20% 10% 20% 40% Miesięczna stopa składki od każdego tysiąca sumy ubezpieczenia za jednego ubezpieczonego (stawka za każdy jeden tysiąc sumy ubezpieczenia) – nie może być wyższa niż 6 zł. Oferowana suma ubezpieczenia nie może być niższa niż 10.000 zł. D. Definicja nieszczęśliwego wypadku Za nieszczęśliwy wypadek w rozumieniu SIWZ, uznaje się zawsze nagłe, gwałtowne, niezależne od woli i stanu zdrowia Ubezpieczonego zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w wyniku którego nastąpiło zdarzenie objęte ochroną Wykonawcy. 7 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ ZP 271 – N1/01/IX/2016 E. Zakres ubezpieczenia oraz wysokość świadczeń ubezpieczeniowych (Tabela świadczeń) 1. Zamawiający ustala wysokości świadczeń dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych, za wyjątkiem ubezpieczenia operacji chirurgicznych gdzie została podana suma ubezpieczenia. 2. Wysokość każdego świadczenia nie będzie podlegała zmniejszeniu o kwotę już wypłaconych świadczeń z tytułu innych ryzyk ubezpieczeniowych. L.P. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Wariant I Rodzaj zdarzenia ubezpieczeniowego Wysokość świadczenia w PLN Zgon ubezpieczonego Zgon ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku (skumulowana wartość świadczenia) Zgon ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego (skumulowana wartość świadczenia) Zgon ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy (skumulowana wartość świadczenia) Zgon ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu (skumulowana wartość świadczenia) Trwały uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku – świadczenie za 1% uszczerbku Trwały uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu - świadczenie za 1% uszczerbku Zgon małżonka ubezpieczonego Zgon małżonka ubezpieczonego w następstwie wypadku (skumulowana wartość świadczenia) Wariant II nieszczęśliwego 40 000 55 000 80 000 110 000 120 000 165 000 120 000 165 000 60 000 80 000 400 500 400 500 10 000 12 000 20 000 24 000 10. Zgon rodzica ubezpieczonego i rodzica małżonka ubezpieczonego 2 000 2 900 11. Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu 1 200 BRAK 12. Urodzenie martwego dziecka 2 400 BRAK 13. Zgon dziecka ubezpieczonego 3500 3800 14. Osierocenie dziecka – świadczenie dla każdego dziecka 4 000 5 000 15. Ciężkie zachorowanie ubezpieczonego 5 000 6 000 16. Ciężkie zachorowanie małżonka ubezpieczonego 3000 3500 17. Ciężkie zachorowanie dziecka ubezpieczonego Pobyt w szpitalu spowodowany chorobą oraz powyżej 14-go dnia pobyt spowodowany NW, wypadkiem komunikacyjnym, wypadkiem przy pracy, zawałem serca lub udarem mózgu Pobyt w szpitalu spowodowany NW – wypłacane za każdy dzień pobytu od 1-go do 14-go dnia Pobyt w szpitalu spowodowany wypadkiem komunikacyjnym – wypłacane za każdy dzień pobytu od 1-go do 14-go dnia Pobyt w szpitalu spowodowany wypadkiem przy pracy – wypłacane za każdy dzień pobytu od 1-go do 14-go dnia Pobyt w szpitalu spowodowany zawałem serca lub udrem mózgu – wypłacane za każdy dzień pobytu od 1-go do 14-go dnia 2500 3000 50 50 150 200 200 250 200 250 100 100 23. Świadczenie dodatkowe jednorazowe za pobyt w szpitalu na OIT/OIOM 500 500 24. Rekonwalescencja poszpitalna 25 25 25. Operacje chirurgiczne - suma ubezpieczenia: 4 000 4 000 26. Leczenie specjalistyczne 3 000 3 000 27. Trwała niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji 15000 20000 28. Karta apteczna / świadczenie apteczne 200 200 18. 19. 20. 21. 22. 8 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ ZP 271 – N1/01/IX/2016 F. Wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności Wykonawcy Zamawiający dopuszcza stosowanie w tym zakresie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (OWU) Zamawiającego. Niedopuszczalne są jakiekolwiek zmiany OWU (poza wskazanymi w Opisie Przedmiotu Zamówienia), które nie mają charakteru powszechnego i nie dotyczą wszystkich umów zawartych przez Wykonawcę z jego Klientami. Warunki dodatkowe: 1. Zniesienie pre-existingu. Ubezpieczyciel uzna swoją odpowiedzialność za skutki stanów chorobowych, które zostały stwierdzone oraz wypadków, które zaszły przed początkiem odpowiedzialności Wykonawcy, a których skutki ujawniły się po rozpoczęciu odpowiedzialności Wykonawcy pod warunkiem, że pracownik lub członek rodziny (małżonek, partner życiowy, dziecko pełnoletnie) był ubezpieczony w ramach ubezpieczenia grupowego bezpośrednio przed zawarciem umowy ubezpieczenia – zniesienie pre–existingu. 2. Brak underwritingu medycznego W ubezpieczeniu nie będzie miała zastosowania żadna forma underwritingu medycznego co oznacza, że Wykonawca nie ma prawa na etapie zgłaszania osoby do ubezpieczenia zadawać pytań odnośnie jej stanu zdrowia i uzależniać od tego objęcia jej ochroną ubezpieczeniową. G. Dopuszczalne okresy karencji w ubezpieczeniu 1. 2. 3. H. Karencje dla pracowników - Zamawiający wymaga aby w stosunku do osób będących Pracownikami w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia, które przystąpią do ubezpieczenia w ciągu 3 miesięcy od daty zawarcia umowy ubezpieczenia, nie miały zastosowania okresy karencji w pełnym zakresie oferty. Karencji nie stosuje się również w stosunku do osób zatrudnionych w trakcie trwania umowy ubezpieczenia, które przystąpią do ubezpieczenia grupowego w okresie 3 miesięcy od daty zatrudnienia. W pozostałych przypadkach zastosowanie mają zapisy OWU dotyczące okresów karencji, z wyłączeniem ryzyk związanych z następstwami nieszczęśliwych wypadków (obowiązuje pełne zniesienie karencji na zdarzenia będące następstwem NW). Karencje dla członków rodzin pracowników - Zamawiający wymaga, aby w stosunku do członków rodzin pracownika (małżonka i pełnoletniego dziecka), którzy przystąpią do ubezpieczenia w ciągu 1. miesiąca od daty zawarcia umowy ubezpieczenia, nie miały zastosowania okresy karencji w pełnym zakresie oferty. Karencje nie będą miały zastosowania również w stosunku do członków rodziny, które przystąpią do ubezpieczenia w trakcie trwania umowy ubezpieczenia w okresie 1 miesiąca od daty zatrudnienia pracownika, od daty zawarcia związku małżeńskiego oraz ukończenia przez dziecko 18-go roku życia. W pozostałych przypadkach zastosowanie mają zapisy OWU dotyczące okresów karencji, z wyłączeniem ryzyk związanych z następstwami nieszczęśliwych wypadków (obowiązuje pełne zniesienie karencji na zdarzenia będące następstwem NW). Dopuszcza się zastosowanie okresów karencji w stosunku do partnerów życiowych pracowników zgodnie z obowiązującymi w dniu składania oferty OWU Wykonawcy. Klauzule dodatkowe Zamawiający wnioskuje o zastosowanie w ofercie ubezpieczenia następujących klauzul dodatkowych, które będą brane pod uwagę w ocenie kryterium jakości proponowanej ochrony ubezpieczeniowej: (K1) Klauzula rozszerzająca odpowiedzialność Wykonawcy za pobyt Ubezpieczonego na oddziale rehabilitacyjnym lub w szpitalu rehabilitacyjnym – 6 pkt Rozszerzenie dotyczy pierwszego pobytu ubezpieczonego na oddziale rehabilitacyjnym lub szpitalu rehabilitacyjnym z całodobową opieką lekarska, związanego z rehabilitacją konieczną do usunięcia następstw nieszczęśliwego wypadku lub choroby, a która rozpoczęła się nie później jak 6 miesięcy po zakończeniu pobytu ubezpieczonego w szpitalu, związanego z tym samym nieszczęśliwym wypadkiem lub chorobą. 9 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ ZP 271 – N1/01/IX/2016 (K2) Klauzula rozszerzająca odpowiedzialność Wykonawcy za pobyt Ubezpieczonego w szpitalu związany z leczeniem wybranych schorzeń – 5 pkt Wykonawca obejmie swoją odpowiedzialnością również pobyt w szpitalu spowodowany leczeniem dyskopatii, zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, chorób zwyrodnieniowych stawów, reumatoidalnego zapalenia stawów oraz chorób stawu kolanowego. (K3) Klauzula rozszerzająca system elektronicznej obsługi polis o dedykowaną klientowi aplikację internetową - 6 pkt Wykonawca zobowiązuje się w terminie 3 miesięcy od zawarcia umowy ubezpieczenia, do nieodpłatnego udostępnienia Zamawiającemu elektronicznej aplikacji przeznaczonej do zarządzania obsługą polisy. Aplikacja ta, poprzez łącze internetowe, usprawniać będzie obsługę polisy, umożliwiając dokonywanie w drodze elektronicznej następujących czynności: prowadzenie ewidencji osób objętych programem ubezpieczenia, ewidencjonowanie osób przystępujących do programu ubezpieczenia, ewidencjonowanie osób występujących z programu ubezpieczenia, rozliczenie składek miesięcznych, generowanie wniosku o wypłatę świadczeń umożliwiające jego późniejsze wydrukowanie, generowanie wniosku o przejście na indywidualną kontynuację umożliwiające jego późniejsze wydrukowanie, ewidencjonowanie zmian danych osobowych osób objętych programem Ubezpieczenia, generowanie indywidualnych potwierdzeń uczestnictwa w programie ubezpieczeniowym, ewidencjonowanie danych i możliwość zmiany danych ubezpieczającego. (K4) Klauzula funduszu prewencyjnego – 5 pkt Ubezpieczyciel w ciągu trwania umowy ubezpieczenia zawartej w wyniku przetargu, w ostatnim miesiącu poprzedzającym rocznicę umowy, stawia do dyspozycji Ubezpieczającego fundusz prewencyjny w wysokości 10% średniej rocznej składki zapłaconej z tytułu ubezpieczeń zawartych w wyniku niniejszego przetargu. Środki z funduszu prewencyjnego mogą być wykorzystane w całości na zadania związane z ochroną zdrowia i życia ludzkiego. Ubezpieczyciel przekazuje Ubezpieczającemu środki z funduszu prewencyjnego w ciągu 3 miesięcy od dnia otrzymania wniosku o przyznanie tych środków. Ubezpieczający przedstawi Ubezpieczycielowi rachunki lub kosztorys potwierdzający wydatki z tego funduszu. (K5) Gwarancja rozszerzenia odpowiedzialności Wykonawcy z tytułu umowy dodatkowej na wypadek ciężkiego zachorowania Ubezpieczonego o ryzyko wystąpienia u ubezpieczonego Zawału serca wg definicji Zamawiającego – 3 pkt Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność z tytułu ciężkiego zachorowania za wystąpienie u Ubezpieczonego zawału serca, który powoduje: a) wzrost lub spadek podwyższonego stężenia biomarkerów sercowych, z zastrzeżeniem, że przynajmniej w jednym pomiarze to stężenie musi przekraczać górną granicę normy oraz obecność co najmniej dwóch z następujących wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego: objawy kliniczne niedokrwienia (m.in. ból w klatce piersiowej), zmiany w zapisie elektrokardiograficznym (EKG) typowe dla nowo powstałego niedokrwienia, nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości w badaniach obrazowych, lub b) zwiększenie stężenia biomarkerów sercowych do wartości przekraczającej trzykrotnie górną granicę normy, przy prawidłowym ich poziomie wyjściowym w przypadku zabiegu przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI), lub c) zwiększenie stężenia biomarkerów sercowych – w przypadku pomostowania tętnic wieńcowych (CABG) – do wartości przekraczającej pięciokrotnie górną granicę normy, przy prawidłowym ich poziomie wyjściowym oraz pojawienie się jednego z następujących objawów: nowych patologicznych załamków Q lub nowego bloku lewej odnogi pęczka Hisa, 10 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ ZP 271 – N1/01/IX/2016 udokumentowanej angiograficznie niedrożności pomostu wieńcowego lub nowej niedrożności natywnej tętnicy wieńcowej, udokumentowanej badaniem obrazowym nowej martwicy mięśnia sercowego. (K6) Gwarancja rozszerzenia odpowiedzialności Wykonawcy z tytułu umowy dodatkowej na wypadek ciężkiego zachorowania Ubezpieczonego o ryzyko wystąpienia u Ubezpieczonego Przewlekłego zapalenia wątroby wg definicji Zamawiającego – 3 pkt Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność za wystąpienie u ubezpieczonego przewlekłego zapalenie wątroby, który oznacza wystąpienie u Ubezpieczonego potwierdzonego badaniem biopsyjnym zapalenia wątroby w następstwie zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B lub C, w którym wyznaczniki procesu zapalnego utrzymują się ponad 6 miesięcy. (K7) Gwarancja rozszerzenia odpowiedzialności Wykonawcy z tytułu umowy dodatkowej na wypadek ciężkiego zachorowania Ubezpieczonego o ryzyko wystąpienia u Ubezpieczonego Gruźlicy wg definicji Zamawiającego – 3 pkt Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność za wystąpienie u ubezpieczonego gruźlicy, który oznacza chorobę zakaźną spowodowaną prątkiem gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis) z zajęciem miąższu płucnego lub drzewa tchawiczo-oskrzelowego bądź też opłucnej, węzłów chłonnych klatki piersiowej, układu moczowo-płciowego, kości i stawów, opon mózgowych. Rozpoznanie musi być potwierdzone dodatnim wynikiem badania bakteriologicznego bądź histologicznego i decyzją o wdrożeniu leczenia przeciwprątkowego. (K20)Gwarancja rozszerzenia odpowiedzialności Wykonawcy z tytułu umowy dodatkowej na wypadek ciężkiego zachorowania Ubezpieczonego o ryzyko wystąpienia u Ubezpieczonego Boreliozy wg definicji Zamawiającego – 3 pkt Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność za wystąpienie u ubezpieczonego boreliozy, która oznacza krętkowicę przenoszoną przez kleszcze przebiegającą z różnorodnymi objawami narządowymi, między innymi ze zmianami skórnymi objawiającymi się rumieniem, zapaleniem stawów, zapaleniem mięśnia sercowego oraz różnorodnymi objawami neurologicznymi i skutkującą koniecznością leczenia szpitalnego. Zdiagnozowanie u Ubezpieczonego choroby skutkujące hospitalizacją powinno być jednoznacznie potwierdzone przez lekarza specjalistę chorób zakaźnych wraz ze wskazaniem właściwego kodu choroby (A 69.2) według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD 10 i podane w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego. Rozpoznanie musi być potwierdzone dodatnim wynikiem swoistego badania immunologicznego. (K21)Gwarancja rozszerzenia odpowiedzialności Wykonawcy z tytułu umowy dodatkowej na wypadek ciężkiego zachorowania Ubezpieczonego o ryzyko wystąpienia u Ubezpieczonego Sepsy wg definicji Zamawiającego – 3 pkt Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność za wystąpienie u ubezpieczonego sepsy, która oznacza wystąpienie u Ubezpieczonego reakcji zapalnej, powstającej w przebiegu zakażenia meningokokowego lub pneumokokowego, powikłanej niewydolnością wielonarządową; przez niewydolność wielonarządową rozumie się stan, w którym dochodzi do nieprawidłowego działania dwóch lub więcej narządów lub układów, do których zaliczamy ośrodkowy układ nerwowy, układ krążenia, układ oddechowy, układ krwiotwórczy, nerki, wątrobę. (K22) Gwarancja rozszerzenia odpowiedzialności Wykonawcy z tytułu umowy dodatkowej na wypadek ciężkiego zachorowania Ubezpieczonego o ryzyko wystąpienia u Ubezpieczonego łagodnego nowotworu mózgu wg definicji Zamawiającego – 3 pkt Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność za wystąpienie u ubezpieczonego łagodnego nowotworu mózgu, który oznacza wewnątrzczaszkowy zagrażający życiu, niezłośliwy nowotwór mózgu, powodujący uszkodzenie mózgu, potwierdzony przez neurologa lub neurochirurga, wymagający usunięcia neurochirurgicznego lub w przypadku zaniechania operacji, powodujący trwały ubytek neurologiczny 11
