Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu - BZ WBK

Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu ubezpieczenia na życie Kredytobiorców
kredytu hipotecznego udzielonego przez Bank Zachodni WBK S.A. - „Hipoteka+”
DANE ADRESOWE:
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
Roszczenia Życiowe
ul. Domaniewska 44
02-672 Warszawa
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Przed przekazaniem do Towarzystwa niniejszego formularza, prosimy upewnić się, że:
I. zostały udzielone odpowiedzi na każde z zawartych w nim pytań. Brak odpowiedzi może spowodować odesłanie formularza, co opóźni
wypłatę odszkodowania;
II.
zostało podpisane oświadczenie zawarte na ostatniej stronie niniejszego formularza – w razie braku podpisu, do czasu jego uzyskania,
rozpatrywanie niniejszego roszczenia nie będzie możliwe;
III. zostały dołączone wszystkie wymagane przez Towarzystwo dokumenty, zgodnie z załączonym wykazem dokumentów.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Informacje ogólne:
1.1. Dane Ubezpieczonego:
Imię/Imiona i nazwisko Ubezpieczonego:
Nr i seria dowodu
osobistego:
Data urodzenia:
Adres zamieszkania:
Miejscowość:
Nr PESEL:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Nr telefonu/e-mail/faks:
1.2. Dane osoby zgłaszającej roszczenie (jeżeli nie jest nią Ubezpieczony):
Imię/Imiona i nazwisko osoby zgłaszającej roszczenie :
Nr i seria dowodu
osobistego:
Data urodzenia:
Adres do korespondencji:
Miejscowość:
Nr PESEL:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Nr telefonu/e-mail/faks:
1.3. Dane o umowie kredytowej
Data ważności umowy kredytu
hipotecznego od – do:
Numer umowy kredytu hipotecznego:
Czy w trakcie trwania umowy kredytowej zaszły jakiekolwiek zmiany w zakresie okresu kredytowania?
TAK
NIE
2. Typ roszczenia
2.1. Określenie typu roszczenia (prosimy o zaznaczenie odpowiedniego typu oraz wypełnienie odpowiedniej rubryki formularza zgodnie
z podaną wskazówką):
Śmierć Ubezpieczonego
Wymagane dodatkowo wypełnienie punktu 3. do 5.
Całkowita niezdolność do pracy przez Ubezpieczonego
Wymagane dodatkowo wypełnienie punktu 3. do 5.
Poważne zachorowanie
Wymagane dodatkowo wypełnienie punktu 3. do 6.
3. Dane o dotychczasowym leczeniu – dla każdego ryzyka (rodzaj placówki, adres, imię, nazwisko oraz specjalizacja lekarza prowadzącego
leczenie, powód leczenia):
4. Dane o zdarzeniu – dla ryzyk Śmierć Ubezpieczonego oraz Całkowita niezdolność do pracy przez Ubezpieczonego:
Data zdarzenia:
Opis okoliczności i przebieg zdarzenia:
5. Informacje uzupełniające:
5.1. Z tytułu Śmierci Ubezpieczonego oraz Całkowitej niezdolności do pracy przez Ubezpieczonego:
Przyczyna zdarzenia:
Data przyczyny zdarzenia:
Okoliczności przyczyny zdarzenia:
Wypadek komunikacyjny
Nieszczęśliwy
wypadek
Wypadek przy pracy
Inny rodzaj wypadku
Inna przyczyna:
Nazwa choroby:
5.2. Z tytułu śmierci Ubezpieczonego:
1. Czy w związku z wystąpieniem zdarzenia prowadzone jest/było postępowanie przez
Prokuraturę lub Policję?
TAK
NIE
TAK
NIE
Jeśli tak, proszę podać adres Policji/Prokuratury prowadzącej postępowanie:
2. Czy w związku z wystąpieniem zdarzenia sporządzony został protokół BHP?
5.3. Z tytułu Całkowitej niezdolności do pracy Ubezpieczonego:
1. Kiedy została stwierdzona Całkowita niezdolność do pracy Ubezpieczonego:
2. Do kiedy została stwierdzona Całkowita niezdolność do pracy Ubezpieczonego:
3. Jakimi dokumentami potwierdzona jest Całkowita niezdolność do pracy Ubezpieczonego:
6. Dane o zdarzeniu - dla ryzyka Poważne zachorowanie:
Data zdarzenia (pierwszego rozpoznania poważnego zachorowania):
Nazwa i adres placówki medycznej, w której rozpoznanie zostało postawione:
Adresy placówek medycznych, w których prowadzone było leczenie:
Rodzaj Poważnego zachorowania:
Niewydolność nerek
Przeszczep narządów
Zawał serca
Udar mózgu
Zabiegi chirurgiczne na naczyniach wieńcowych
Nowotwór złośliwy
Rozległe oparzenie
Obuoczna utrata wzroku
Utrata mowy
Obustronna utrata słuchu
Śpiączka
Czy przed przystąpieniem do ubezpiecznia rozpoznano:
Nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę (w przypadku udaru mózgu)
Chorobę niedokrwienia serca, nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę (w przypadku zawału serca)
Chorobę niedokrwienną serca (w przypadku operacji pomostowania naczyń wieńcowych)
Jeżeli tak, prosimy o podanie daty rozpoznania:
Nazwa i adres placówki medycznej, w której rozpoznanie zostało postawione:
Adresy placówek medycznych, w których prowadzone było leczenie:
Ponadto prosimy o dołączenie dokumentacji medycznej związanej z leczeniem i rozpoznaniem.
7. Dane do wyplaty świadczenia:
Nr rachunku bankowego, na który należy wpłacić kwotę świadczenia:
Imię i nazwisko właściciela rachunku bankowego:
8. Oświadczenie Ubezpieczonego
8.1. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym formularzu zgłoszenia roszczenia są kompletne i prawdziwe.
8.2. Upoważniam BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. w Poznaniu oraz Aviva Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie do
zasięgania w zakładach opieki zdrowotnej oraz u lekarzy, z których usług korzystam lub korzystałem, informacji dotyczących mojego stanu
zdrowia oraz w innych instytucjach celem weryfikacji podanych przeze mnie danych oraz o innych okolicznościach związanych z ustaleniem
prawa do świadczeń z tytułu ubezpieczenia Kredytobiorców kredytu hipotecznego udzielonego przez Bank Zachodni WBK S.A. „Hipoteka +”
i wysokości tych świadczeń. Niniejsze upoważnienie jest nieodwołalne i nie wygasa w chwili mojej śmierci.
8.3. Oświadczam, że nie jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne mającą miejsce zamieszkania poza terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej w rozumieniu ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu.
9. Oświadczenie Uposażonego (.w przypadku zgłoszenia z tytułu Śmierci Ubezpieczonego)
9.1. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym formularzu zgłoszenia roszczenia są kompletne i prawdziwe.
9.2. Wyrażam zgodę, aby BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Poznaniu przetwarzało moje dane osobowe
zawarte w niniejszym formularzu w celu przeprowadzenia procesu roszczeniowego.
9.3. Oświadczam, że zostałem poinformowany, że administratorem danych, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) jest BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.,
adres: Plac Andersa 5, 61-845 Poznań. Zostałem również poinformowany o prawie wglądu do moich danych i ich poprawiania oraz o tym, że
złożenie niniejszej deklaracji jest obligatoryjne wobec faktu ubiegania się przeze mnie o wypłatę świadczenia.
9.4. Oświadczam, że nie jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne mającą miejsce zamieszkania poza terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej w rozumieniu ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu.
Miejscowość, data
Czytelny podpis Ubezpieczonego / Uposażonego
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą pl. Władysława Andersa 5, 61-894 Poznań, NIP 2090001173, KRS 0000310692; Sąd Rejonowy
Poznań – Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Kapitał zakładowy wynosi 24 250 000 PLN opłacony w całości.