karta zapisu dziecka do oddziału przedszkolnego

KARTA ZAPISU DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
IMIĘ ……………………………………………………………………………………………………………….
DRUGIE IMIĘ …………………………………………………………………………………………………….
NAZWISKO ……………………………………………………………………………………………………….
PESEL ……………………………………………………………………………………………………………..
DATA URODZENIA ……………………………………………………………………………………………...
MIEJSCE URODZENIA ………………………………………………………………………………………….
ADRES ZAMIESZKANIA ……………………………………………………………………………………….
ADRES ZAMELDOWANIA…………………………………………………………………................................
(wpisać, jeśli jest inny niŜ adres zamieszkania)
INNE WAśNE INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE POMOGĄ WYCHOWAWCY I KTÓRE POWINNA
ZNAĆ SZKOŁA (np. zaŜywane leki, problemy zdrowotne lub wychowawcze, dolegliwości i objawy itp.):
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
RODZICE/PRAWNI OPIEKUNOWIE*
MATKA/PRAWNY OPIEKUN*
OJCIEC/PRAWNY OPIEKUN*
IMIĘ
NAZWISKO
ADRES ZAMIESZKANIA
ADRES ZAMELDOWANIA
(wpisać, jeśli jest inny niŜ adres
zamieszkania)
NR TELEFONU
KONTAKTOWEGO
MIEJSCE PRACY I NR
TELEFONU DO PRACY
OSOBY UPRAWNIONE DO ODBIORU DZIECKA PO LEKCJACH
(imię, nazwisko, seria i nr dowodu osobistego i kim ta osoba jest dla dziecka – np. babcia, siostra itp.)
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………...
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………...
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………...
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………...
* właściwe podkreślić
Na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. Nr 133 z 1997r., poz.
883) informuję Państwa, Ŝe administrator danych osobowych w Zespole Szkół w Nowej Wsi zbiera i
przetwarza dane osobowe Państwa i Państwa dziecka (dzieci) w zakresie działalności dydaktycznowychowawczo-opiekuńczej szkoły. Informuję równieŜ, Ŝe przysługuje Państwu prawo wglądu do zbierania
danych oraz, Ŝe dołoŜymy wszelkich starań, aby dane były przetwarzane i chronione zgodnie z obowiązującym
prawem.
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 kwietnia 1992r. w sprawie warunków i
sposobu organizowania religii w publicznych przedszkolach i szkołach (Dz. U. z 1993r. Nr 36, poz. 155 ze
zm.), proszę o oświadczenie woli dotyczące nauczania religii Państwa dziecka (dzieci), które nie musi być
ponawiane w kolejnym roku szkolnym, moŜe natomiast zostać zmienione.
Oświadczenie woli
● Zapoznałam/em się z informacją dot. zbierania i przetwarzania danych osobowych moich i mojego dziecka
(dzieci). Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka
(dzieci) uczęszczającego (ych) do Szkoły Podstawowej w Nowej Wsi, a takŜe moich danych w zakresie
dydaktyczno-wychowawczo-opiekuńczej działalności szkoły, a takŜe umieszenie zdjęć oraz informacji o
sukcesach na stronie www szkoły.
…………………………………………
Podpis rodziców/prawnych opiekunów
WyraŜam/nie wyraŜam * zgody na uczestnictwo mojego dziecka (dzieci) w zajęciach religii rzymskokatolickiej organizowanej w szkole.
(W przypadku braku zgody na zajęcia z religii rzymsko-katolickiej organizowanej w szkole, dziecko ma
obowiązek przebywania w czasie trwania tych zajęć pod opieką pracowników szkoły. W przypadku, gdy religia
w planie lekcji znajduje się na pierwszej lub ostatniej lekcji – dziecko (dzieci) na Państwa wniosek moŜe/gą być
zwolnione do domu).
WyraŜam/nie wyraŜam * zgody na zwolnienie mojego dziecka (dzieci) ze szkoły w przypadku, gdy religia
będzie na pierwszej lub ostatniej lekcji w planie zajęć.
……………………………………….
Podpis rodziców/prawnych opiekunów
WyraŜam/nie wyraŜam * zgody na udział mojego dziecka (dzieci) w programie „Szklanka mleka w szkole”.
……………………………………….
Podpis rodziców/prawnych opiekunów
* właściwe podkreślić