Wniosek PKM

nr wniosku:
...................../........
nr Karty Miejskiej:
WNIOSEK O WYDANIE IMIENNEJ
PILSKIEJ KARTY MIEJSKIEJ
- biletu elektronicznego
□ Nowa PKM
□ Duplikat PKM
Proszę o wydanie PKM:
□ Normalnej
□ Ulgowej
□ Bezpłatnej
Imię
Nazwisko
PESEL
Ulica
Kod pocztowy
Numer domu
Miejscowość
Telefon kontaktowy*
Gmina
Adres e-mail*
* Pola nieobowiązkowe
Posiadam uprawnienia do ulgi:
□ 100%
□ 50% (ulgi gminnej)
□ innej (ulgi ustawowej obowiązującej tylko na liniach podmiejskich)
Posiadam uprawnienia do ulgi:
□ Na czas określony do: …………………………..
□ Bezterminowo
Weryfikacja danych osobowych na wniosku
……………………………
Czytelnie imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek
…………………
Data i podpis osoby przyjmującej wniosek
□ Oświadczam, Ŝe podane przeze mnie dane osobowe są pełne i prawdziwe.
□ Oświadczam, Ŝe zapoznałem się i akceptuję regulamin Pilskiej Karty Miejskiej.
□ Oświadczam, Ŝe zostałem poinformowana/y, iŜ przysługuje mi prawo wglądu do swoich
danych, prawo ich poprawiania i uzupełniana oraz wniesienie pisemnego Ŝądania
wykreślenia z banku danych. Przyjmuję do wiadomości, Ŝe administratorem danych
osobowych zawartych w niniejszym wniosku jest MZK Piła Sp. z o. o.
□ WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie w Ustawą z dnia
29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101 poz. 926) w celu
wystawienia pilskiej karty miejskiej – biletu elektronicznego, jej kodowania, prowadzenia
ewidencji.
………..………………………………………
data i podpis wnioskodawcy
□ WyraŜam zgodę, do wykorzystywania podanego adresu mailowego do przesyłania
informacji przez MZK Piła Sp. z o. o.
………..………………………………………
data i podpis wnioskodawcy
Informacje
1. Pola na szarym tle wypełnia pracownik COK.
2. Wypełniony wniosek naleŜy złoŜyć w COK. Do wniosku musi być dołączony plik
fotografii w rozdzielczości 240x320 (pendrive, karta pamięci lub ostatecznie
płyta CD) lub zdjęcie zostanie wykonane na miejscu; istnieje moŜliwość wysyłki
zdjęcia pocztą e-mail na adres [email protected] – w temacie wiadomości
powinno znajdować się imię i nazwisko oraz PESEL (format nazwy:
nazwisko.imie.12345678901.jpg gdzie ciąg cyfr to numer PESEL); MZK
dopuszcza formaty zdjęć .jpg, .bmp, .raw, .png; ostatecznie moŜna dostarczyć
fotografię o wymiarach 3,5x4,5 cm (zdjęcie do dowodu lub paszportu).
3. W przypadku posiadania uprawnień do ulgowych przejazdów naleŜy okazać
dokument uprawniający do ulg.
4. Pierwsze wydanie karty – za pobraniem kaucji w wysokości 8 zł (przy składaniu
wniosku), kaŜde kolejne za opłatą w wysokości 20 zł.
5. Odbiór Karty Miejskiej nastąpi w uzgodnionym terminie w COK przy
ul. Łącznej 4.
Potwierdzenie odbioru PKM
(wypełniane w dniu odbioru)
…………………………………..
Czytelnie imię i nazwisko osoby odbierającej
…………………………
Data i podpis osoby odbierającej