Pobierz - Wszystkie Skarby Mamy

PRZEDSZKOLE NIEPUBLICZNE
„WSZYSTKIE SKARBY MAMY”
ul. Kłobucka 23c
02-699 Warszawa
KARTA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA
Imię i nazwisko…………………………………………………………………………….………………………………………..……………………………………….
Data i miejsce urodzenie………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….
PESEL………….………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….
Adres zameldowania
…………….………………………………………………………………………………………………gmina………………………………………………………………..
Adres zamieszkania (jeśli inny niż adres zameldowania)
…………………………………………………………………………………….………………………gmina………………………………………………………………..
Dane dotyczące rodziców/opiekunów
Mama
Imię……………………………………………..nazwisko…………………….………………………………………………..………….……………………………….
tel. Domowy………………………………….…….tel. komórkowy………………….…………...…………………………….………………………………….
e-mail……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………..
Tata
Imię……………………………………………..nazwisko…………………….………………………………………………..………….……………………………….
tel. Domowy………………………………….…….tel. komórkowy………………….…………...…………………………….………………………………….
e-mail……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………..
1
Upoważnienie do odbioru dziecka z przedszkola
Do odbioru dziecka z przedszkola upoważnione są osoby wymienione w poniższej tabeli. W momencie odbioru
przejmuje ona pełna odpowiedzialność za Jego bezpieczeństwo.
Imię i nazwisko
Nr dowodu osobistego
Okres ważności
upoważnienia
Podpis rodzica
1.
2.
3.
4.
5.
Oświadczam, że dziecko jest zdrowe i może uczestniczyć w zajęciach przedszkolnych.
……………………………………….
Miejscowość, data
…………………………………………….
czytelny podpis rodzica
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych mojego dziecka w ramach Przedszkoli
Wszystkie Skarby Mamy Monika Czarniecka ul. Cicha 57, 05-152 Cybulice zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o
ochronie danych osobowych (tekst jednolity DZ.U. z 2002roku, Nr 101, poz. 926 ze zmianami) w celu realizacji opieki i
wychowania przedszkolnego. Zostałem/zostałam poinformowany o prawie wglądu w moje dane osobowe oraz dane
osobowe mojego dziecka i ich poprawiania. Niniejsza zgoda ma charakter dobrowolny.
Administratorem danych osobowych jest Monika Czarniecka zam. zam. ul. Cicha 57, 05-152 Cybulice
……………………………………….
Miejscowość, data
…………………………………………….
czytelny podpis rodzica
Wyrażam zgodę na dostarczanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej zgodnie z
postanowieniami ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144, poz. 1204, ze
zm.) i w tym celu udostępniam swój e-mail.
……………………………………….
Miejscowość, data
…………………………………………….
czytelny podpis rodzica
2