(J.:)i-.

OSWIADCZENI€ MAJAT(OWE
66ASKhhliFl$-$afifal hekreter2a Sminy,5karbnika gminy, kierownika ied nostki o.ganizacyjnej gminy,
osoby zJllh*dlfoj i crlonka organu rarzadrajQcego gminnQ osobQ prawna ora2 osoby wydajAcej
decyrie administracyine w imieniu w6itat
2
2 -09-
2014
x,upski Mtyn, dnia
uwaga:
l.ldsoba
slfidrlltr
olwleddadie obowiirana jest do rSodnego
r
ZZ...C
-9...
-{ -o-.:{.4..,.
p.awdq, starannego i rupelnego wyp€tni€nia
leieli posrceS6lne rubrykinie lnajdujqw konkretnym przypadku zartosowania, naleiywpisad "nie dowctv".
osoba skladaieca oJwi.dcz€ni€ obowiqrana iest okreslia prlynaleinoii posr.:€t6lnych skl.dnik6w
majatlora/y.h, dochod6w izobowiqzai do |nalqtku odrebneso imajqttu oblereto mJi€iskl wsp6lnoacit
2.
3.
4. Oawiedd€nie maiqtkowe dotycry majQtkuw kraj! ira $anicq.
5. oiwiad.lenle majetkowe obeinuj€ r6wniei wi€tzyt€lnoici pienieine.
6. w.zqicia oJwiadctenia ravran€sq into.macie jawn€, w c.*ci Szaginformacie nlejawne dotyczqc€ adresu
ratni€rzkania skledajace8o oJwladeenie orar mieis.a poloilnia ni€ru.homoici.
czESC A
;a, nize; poaiisany(a),...... ...
",.o,.,,r^,49
p6, Aq 5&
J-6(... l'lreo.
^sk '
Yl::: ti3'-iiF$ti'11-ili'F .#?9p:
UCzt> 6i'^tx-1 -Z--*g?:lr rVl:ix
- (J.:)i-.
(fi iejtce aatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowad2enia dzialalnosci
gospodarczej przez osoby pelniQce funkcje plblic2ne (Dz. U. Nr 105, po2. 679, z 1998 r- Nr 113, pou. 715 i
Nr 162, poz. 1125, z 1999 r. Nr 49, poz.483, z 2000 r. Nr 26, por. 306 oraz 2 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr
214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzEdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz.
1591 oraz 2 2002 r. Nr 23, po2. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz.984, Nr 1S3, poz. 1271 i Nr 214, poz.
1806), zSodnie 2 ert.24h tej ustawy oiwiadczam, ie posiadam wchod2Ece w sktad malieiskiej
wsp6lnoici majEtkowej li|b-5+ai€#iq€e-R6i+ai*€f.4d.{bhv;
t.
Zasoby pienietne:
- srodki pieniqine 2gromadzone w walucie polskiej:
.........ltIK
- Srodki pienieine zgromadzone w walucie obcej' ...............il!.6
l.
F ?.r -la h€f. .-,. -' r'.r,t.}a--f
ddiTts.;'*
p' a* ny, tAlf*@.
.{-o,'$tiur prawny:
?.i. .', o *a'to<.i,
:1.!-.
*arto<.i, ,L'!.9,'9fffytul
,L{$
r*!fi. r4}-...o,?;ij.i.l.
-Ql?:o}il !*r\
D>r,ttt
powierzchni,
oo. o powierzchnii
1. Dom
prawnv:
2. Mieszkanie o powierz€hnip.*rf. m'), o wartoiciF.(Pg,
<ci{P^qo9, tytul
rytul prawny'
h.)1.9?J}.ntrl,o-.lS:. .........
!+|.)t+rrJ}ntft-o-.1:S--
3. 6ospoda6two rolne: rodzaj gospodarstwa: --............., powierzchnia: .,........, o wartoici:
.odzaj rabudowy: ...|l'r€..Dgt:(L|d..........., tylul prawny: ....................
Ztego tytuiu osiqgnqlem(elam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokoici: ................................
4.lnne nieruchomo6ci:
o wartoici:..................
t.
Posiadam udzialy w
sp6lkach handlowych
-- naleiy poda6 liczbq i
emitenta udzialdw
udzialy te stanowiq pakiet wiqkszy nii LO% udzial6w w sp6lce:
tytulu osiEgnqlem(Qlam) w roku ubieglym doch6d w wysoko(ci:
Z tego
Posiadam akcje w sp6tkach handlowych . naleiy podaa liczbe i emitenta akcii:
akcje te stanowiq pakiet wiQkszy ni, 10% akcji w sp6tce:
tytulu osiqgnQtem(elam) w roku ubiegtym do€h6d w wysoko6ci:
Z tego
Nabytem(arn) (nabyl m6j malionek, z wylqczeniem mienia prynaleinego do jego
majEtku odrqbnego) od
Skarbu Pa6stwa, innej pa6stwowej osoby prawnej, jednostek samorzQdu terttorialnego,
rch zwiq2kow
lub od komunalnej osoby prawnej nastqpujEce mienie, ktdre podlegalo zbyciu w drodze przetargu _
1.
(naleiy podaa forme prawnq
..........................Xr€....b.o...f-y.c:.l
ProwadzQ dzialalnoSa gospodarczE'z
i
przedmiot dzialalnojci):
- osobiScie ..-.................
' wsp6lnie
z innymi osobami .....................
tego tytulu osiqgnqlem(etam) w roku rjbiegtym przych6d i doch6d w wysokodci:
.......
2. Zarzqdzam dzialalno<ciE gospodarczE lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem
takiej dzialalno<ci
(naleiy podaa forme prawnE i paedmiot dziatatnofti): ......11.{9..}_6.:Ilb::(...............
. .... . ..
Z
' osobiicie....................
- wsp6lnie z innymi osobami..................... ......_..
Z tego
tytulu osiqgnqlem(elam) w roku ubieglym dochdd w wysoko<ci:
...
vI.
1. W sp6tkach handtowych (nazwa, siedziba sp6tkD: ............4y.1.F....b-o.L:fg.a..t
- iestem czlonhiem zarzQdu (od liedy)j .... .....
- jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):
..
jestem czlonkiem komisji rewizyjnej
{od kiedy): ............
Z tego tytulu osi4gnElem(Qlam) w roku ubiegfym doch6d w
wysokojci: ......
-
-Jestem cztonkiem zarzEdu (od kiedy): .............
- jestem cztonkiem rady nadzorczej3 (od
kiedy): .
-lestem czlonkjem komisji rewizyjnej (od kieoy,i
z tegotytulu osiEgnQlem(elam) w roku
ubiegtyrh doch6d
3. W
fundacjach prowadzqcych
du
w
wysoko(ci: ......._._.....
ialalnoji gospodarczq:
jestem czlonkiem 2arzqdu (od
kiedy): .........
- Jestem cdonkiem rady
nadzorczej (od kiedyj:
- iestem czlonkiem komisji
rewizyjnej (od kieoyJl
................._..,
tx.
Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyiei IO.OOO ulotych (w przypadku pojazddw mechanicznych
nalely poda6 markQ, model i rok produkcji): ,.._..
x,
ZobowiQrania pieniQine o wartodci powyiej 1o.C|OO zlotych, w tym zaciqgniQte kredw i poiyczki orau
warunki, na jakich zostaly udzielone (wob€c kogo, w zwiqzku z jakim zdazeniem, w jakiei wysokojci):
................................ur
Powyisze olwiadczenie skladam Swiadomy(a), ii na podstawie art.
nieprawdy lublatajenie prawdy grczi kara poabawienia wolnolci.
ttr.,.L!f fr.,....J2.
"9_9_,.4o_.4
(miejscowolt data)
'z
1,,
.
Ni. dotyczy dzi.Llnoici wytw6rczej w rotnictwtew lakrcst€ p.odukcii ro3llnnej ilwie.lqcei, w formie i lakesie
aospodaEtw
! Ni. dotycry
rad nad.orczych rp6tdrietni die5lkaniowych