formularz zgłoszeniowy do projektu - top
Transkrypt
formularz zgłoszeniowy do projektu - top
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Program Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER) Numer projektu 2014-1-PL01-KA102-001899 Tytuł projektu Mobilność drogą do sukcesu Pierwsze imię: Nazwisko: KOBIETA Drugie imię (z dowodu osob.): MĘŻCZYZNA Wiek w latach w chwili przystąpienia do projektu: Data urodzenia: _ _ - _ _- _ _ _ _ Miejsce urodzenia _______________________ Dane do kontaktu: PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ telefon stacjonarny: Adres zamieszkania: __________________________________ ul. ___________________________________ nr _______ miejscowość _______________________ MIASTO/WIEŚ (Należy wskazać czy wymieniona miejscowość leży na obszarze miejskim czy obszarze telefon komórkowy: __________________________________ e-mail: wiejskim: __________________________________ Obszar miejski: Gminy miejskie i miasta powyżej 25 tyś.mieszkańców. Obszar wiejski: Gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tyś. mieszkań adres do korespondencji ców) (jeśli inny niż zamieszkania): kod pocztowy _ _ - _ _ _ poczta ____________________ __________________________________ województwo________________ __________________________________ gmina______________ powiat ______________ Status Uczestnika projektu*: Poziom wykształcenia: Uczeń szkoły zawodowej/technikum o profilu gastronomicznym lub hotelarskim brak, Absolwent szkoły zawodowej/technikum o profilu gastronomicznym lub hotelarskim gimnazjalne, * Uczestnikiem projektu może być uczeń szkoły zawodowej/technikum kontynuujący naukę lub absolwent ww. szkół, który zrealizuje mobilność do roku czasu od ukończenia nauki. Praktyki nie są przeznaczone dla osób na rynku pracy i osób bezrobotnych. podstawowe, ponadgimnazjalne, pomaturalne Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu: bezrobotny zatrudniony nieaktywny zawodowo (w tym osoba ucząca się) Nazwa szkoły w której uczeń kontynuuje naukę lub nazwa szkoły ukończonej przez absolwenta (nazwa i miejscowość): Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Profil klasy do której uczęszcza uczeń lub uczęszczał absolwent : Czy posiada Pan/i orzeczenie o niepełnosprawności TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE Czy należy Pan/i do mniejszości narodowej lub etnicznej, jest Pan/i migrantem, osobą obcego pochodzenia Czy jest Pan/i osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań Czy przebywa Pan/i w gospodarstwie domowym bez osób pracujących – w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Czy jest Pan/i osobą żyjącą w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Czy jest Pan/i w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (inne niż wymienione powyżej) 1. Wymienić: Oświadczam, iż spełniam warunki kwalifikujące mnie do udziału w projekcie tj.: Jestem uczniem lub absolwentem szkoły zawodowej lub technikum o profilu: gastronomicznym lub hotelarskim* Zamieszkuję na terenie województwa zachodniopomorskiego Mój wiek mieści się w przedziale wiekowym: 16-20 Posiadam niską mobilność zawodową oraz małe doświadczenie zawodowe zdobyte podczas (zaznacz właściwe): o Odbytych w ramach obowiązku szkolnego praktyk zawodowych o Pracy tymczasowej w zakładzie pracy na podstawie umowy o pracę/zlecenie/o dzieło (nie przekraczającej rocznie 2 miesięcy) Posiadam motywację do poszerzenia własnych kwalifikacji i zbierania doświadczeń Posiadam znajomość języka (zaznacz właściwe): o o Angielskiego Niemieckiego Jestem zdeterminowany odbyciem stażu w (wpisz punkty według skali od 1 do 3, przy czym jeden oznacza kraj najmniej preferowany a 3 najbardziej preferowany do odbycia stażu): o o o Niemczech .............. Hiszpanii .............. Włoszech ............. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 1. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzania danych osobowych: Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie, przekazywanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zawartych w ankiecie rekrutacyjnej (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.), do celów związanych z rekrutacją, realizacją, monitoringiem, ewaluacją i sprawozdawczością Projektu „Mobilność drogą do sukcesu”. 2. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. 3. Oświadczam, że: Zostałem/am poinformowany/a, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym mającym określić moje predyspozycje do udziału w Projekcie. Mam świadomość, że szkolenie może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania. Jestem świadom/a, iż złożenie formularza rekrutacyjnego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie. _________________ Miejscowość, data _________________ Podpis Osoby Ankietowanej