ZMIANA LIMITÓW I DANYCH PERSONALNYCH ZMIANA LIMITÓW

Załącznik nr 12
do Instrukcji funkcjonowania i obsługi kart płatniczych
w Powiatowym Banku Spółdzielczym w Gostyniu
ZMIANA LIMITÓW I DANYCH PERSONALNYCH
Proszę o dokonanie zmian parametrów karty nr: |_
_|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _|
Wydanej do rachunku nr : |_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_
Dane personalne posiadacza/użytkownika karty (aktualne)
Imię:
_|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_
Nazwisko:
ZMIANA LIMITÓW DO KARTY:
zmiana limitu dziennego dla operacji bezgotówkowych,
Dotychczasowy limit
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _| zł.
zmiana limitu dziennego dla wypłat gotówki:
Dotychczasowy limit |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _| zł
Nowy limit
Nowy limit
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
zł
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
zł
ZMIANA DANYCH PERSONALNYCH:
zmiana nazwiska
Dotychczasowe dane personalne
Nowe dane personalne
Imię
Imię
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
Nazwisko
Nazwisko
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
zmiana rodzaju, serii i nr dowodu tożsamości
Dotychczasowy numer dokumentu tożsamości
_|
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
Nowy numer dokumentu tożsamości
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
_|
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
D- dowód osobisty, P- Paszport
ZMIANA DANYCH ADRESOWYCH:
Adres stałego zameldowania/adres do korespondencji *:
Dotychczasowe dane:
Kod
|_ _|_ _|
- |_
_|_ _|_ _|
poczta
Nowe dane:
Kod
|_ _|_ _|
- |_
_|_ _|_ _|
poczta
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
Miejscowość
Miejscowość
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
Ulica |_
Ulica |_
_|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
nr domu/ mieszkania
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
/ |_
nr domu/ mieszkania
_|_ _|_ _|_ _|
ZMIANA numeru telefonu: dotychczasowy |_
ZMIANA adresu e-mail: dotychczasowy |_
_|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
_|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
_|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
nowy
nowy
/ |_
_|_ _|_ _|_ _|
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
ZMIANA sposobu dostarczania wyciągów1: dotychczasowy |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
nowy |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
Miejscowość, data
Podpis posiadacza/ użytkownika karty
Podjęto decyzję pozytywną dotyczącą zmiany limitów:
Podpis pracownika/ pracowników Banku
1
Dotyczy SGB-Banku S.A. i Banków Spółdzielczych eksploatujących system Def3000
* niepotrzebne skreślić