Załącznik Nr 1 do IWK

Załącznik Nr 1 do SWKO
OFERTA
na udzielenie świadczeń zdrowotnych
w Miejskiej przychodni zdrowia w Ozorkowie
I. DANE OFERENTA
1. Pełna nazwa, imię i nazwisko:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………...….
2. Adres (oraz adres do korespondencji jeśli jest inny):
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
3. Numer wpisu do właściwego rejestru i oznaczenie organu rejestrowego:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
4. NIP ………………………..
5. PESEL ……………………………..
REGON ……………………………..
6. Telefon, fax, mail:
…………………………………………………………………………………………………………………
II. PRZEDMIOT OFERTY
1. Oferuję w ramach niniejszego konkursu świadczenie kompleksowych usług zdrowotnych - lekarz
ginekolog.
2. Oświadczam, że zobowiązuję się do udzielania świadczeń zdrowotnych objętych przedmiotem
konkursu z zachowaniem należytej staranności, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy
medycznej, dostępnymi metodami i środkami oraz zgodnie z zasadami etyki zawodowej, jak
również zgodnie z przyjętymi standardami i wymogami prawnymi, w tym z zachowaniem
przepisów sanitarnych, przeciwpożarowych i BHP.
3. Oświadczam,
że
posiadam
odpowiednie
kwalifikacje
zawodowe,
tj.
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………, staż pracy ……………, a także że
spełniam wymagania określone w ogłoszeniu o konkursie oraz SWKO.
4. Oświadczam, że świadczenia zdrowotne będące przedmiotem konkursu będą wykonywane przeze
mnie osobiście lub w ramach prowadzonej działalności gospodarczej poprzez zatrudnionych (bądź
świadczących
usługi
na
umowach
cywilnych)
lekarzy:………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
5. Oświadczam, że zobowiązuję się do przestrzegania
praw pacjenta, podejmowania i
prowadzenia działań mających na celu zapewnienie należytej jakości wykonywanych świadczeń
zdrowotnych.
6. Oświadczam, że zobowiązuje się do użytkowania otrzymanych od udzielającego zamówienia
pomieszczeń, aparatury i sprzętu medycznego, leków, materiałów medycznych, preparatów
diagnostycznych oraz innych środków i sprzętu niezbędnego do udzielania świadczenia
zdrowotnego w sposób zgodny z prawem i zasadami używania tego sprzętu i urządzeń.
7. Oświadczam, że posiadam polisę ubezpieczenia OC prowadzonej przeze mnie działalności
leczniczej.
8. Oświadczam, że akceptuję istotne dla udzielającego zamówienia postanowienia zawarte we wzorze
umowy i zobowiązuję się do jej zawarcia na warunkach określonych w niniejszym wzorze w
przypadku wyboru mojej oferty.
III. OFEROWANA CENA. (Cena musi być podana w PLN brutto):
Cena w zł brutto wynosi:
Lp.
Rodzaj świadczenia
1.
Usługi zdrowotne
lekarz ginekolog
Sposób
ustalenia
wynagrodzenia
za usługę - punkty
Cena za
pkt. brutto
( w PLN)
Wartość
Brutto za m-c
( w PLN)
........................
……………..
-
IV. POTWIERDZENIE SPEŁNIENIA WARUNKÓW KONKURSU:
Oświadczam, że:
1. Zapoznałem się z treścią ogłoszenia, szczegółowymi warunkami konkursu ofert oraz wzorem
umowy i nie zgłaszam do nich zastrzeżeń.
2. Termin ważności oferty wynosi trzydzieści dni od upływu terminu do składania ofert.
3. Do oferty załączam potwierdzone przeze mnie za zgodność z oryginałem kserokopie następujących
dokumentów*:
a) prawo wykonywania zawodu
b) dyplom
c) zaświadczenie o uzyskaniu specjalizacji
d) zaświadczenie o wpisie do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (w
przypadku braku możliwe jest przedstawienie zaświadczenia o wpisie do rejestru praktyk
lekarskich – pod rygorem uzupełnienia przed podpisaniem umowy), księga rejestrowa;
e) polisa ubezpieczeniowa, zgodna z obowiązującymi przepisami.
f) zaświadczenie – NIP, REGON, CEIDG
g) dowód osobisty
h) zaświadczenie lekarskie
*w przypadku podmiotów leczniczych zatrudniających lekarzy, należy przedstawić dokumenty tych
lekarzy, którzy będą świadczyć usługi pacjentom Udzielającego zamówienia.
…………………………………..
podpis
Zobowiązuje się do okazania na żądanie Udzielającego zamówienia dokumentów potwierdzających dane
umieszczone w formularzu oferty i SWKO.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej ofercie w celu
przeprowadzenia i rozstrzygnięcia konkursu ofert na świadczenie usług zdrowotnych w zakresie
…………………………………………………………………… w Miejskiej Przychodni Zdrowia w Ozorkowie,
zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2002.101.926 ze zm.)
..…………………………….…..
podpis