Oświadczenie o osobach zamieszkujących poza miejscem

……………………………………………
(miejscowość, data)
…………………………………………….
(Imię i Nazwisko)
……………………………………………..
(adres zamieszkania)
Oświadczenie o osobach zamieszkałych
poza miejscem zameldowania
Oświadczam, że …………………..………………………………………………………….. stale zamieszkuje pod
adresem……………………..…………………………………………........................................., w związku z czym nie
wytwarza odpadów komunalnych na terenie nieruchomości, znajdującej się pod
adresem……………………………………………..……………………………, pod którym jest zameldowana/y.
………..............……………………………………………….
(podpis osoby składającej oświadczenie)