cz4sc A .....hr,r.*!.?rEr.n...3,ili.trg.?.e`.n....11.i?.ER.ti.Qlv.(F. :..u:fl]

oSwrADczENrEMAJATKOWE
troitt
.oreanizacyineigminy,-osobfz
iny, kierownika jednostki
iaeeee_sminn"_{
P
ine+rimieni*rv6jtal
?lFg.ltaN.ffi
.:..W.f
tlLl\J.1........,ania19:!l!r*.c.iL"
(miejscowoS6)
Uwaga:
1. Osobasktradaj4ca
o5wiadczenie
obowi4zanajest do zgodnegoz prawdQ,starannego
i zupelnegowypelnieniakaidej z rubryk
2. Jeieli poszczeg6lne
rubryki nie znajduj4 w konkretnym przypadku zastosowania
naleLywpisa6"nie dotyczy".
3. Osobaskladaj4cao5wiadczenie
obowiqzanajest okreslidprrynaleznoSd
poszczeg6tnych
skladnik6w majqtkorvych,dochodrfwi zobowipzafido maj4tku odrpbnegoi niaj4iku
objptegomalZeriskq
wsp6lnoSci4
maj4tkow4.
4. oswiadczeniemai4tkowedotyczymaiQtkuw kraju i za granic4.
5. oswiadczeniemaj4tkoweobejmujer6wnie2wierrytelnoscipienipzne.
6. W czp5ciA oSwiadczeniazawarte sq informacje jawn", * ."ps.i B zaS informacje
niejawne dotycz4ceadresu zamieszkaniasktradaj:lcego
oSwiadczenieoraz miejsia
poloienianieruchomoSci.
cz4scA
Ia,nizejpodpisany(a),
..............€n.n.Kti;tn
.......g.t?
.eK................
.?.*1.ffi.g5.!y.(.
(imiona i nazwisko oraznazwisko rodowe)
urodzony(a
!.?p--q.
..... * .......K.y.rlN.lK
) .l.l.'.91,.,.
H
.....hr,r.*!.?rEr.n...3,ili.trg.?.e'.n....11.i?.ER.ti.Qlv.(F.
:..u:fl]-v.A1.0.ql-.t.......
........3j(RF$.Q.9:
(miejscezatrudnienia,
stanowiskolub funkcja)
po zapoznaniusip zprzepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ograniczeniuprowadzenia
dzialalnoicigospodar_czej
przezosobypelniQce
funkcjepubliczne(Dz.IJ.frr 106,por. 679,z I99g
r . N r l l 3 , p o z . 7 1 5i N r 1 6 2 , p o z . 1 1 2 6 , z 1 9 9 9 r . N rpao92, . 4 g 3 , 2 2 0 0 0 r . N r 2p6o, z . 3 0 , 6 o r a z z
200^2
t. Nr 113,poz.984i Nr 214,poz. 1806)orazustaivyz dnia8 marca1990r. o samorzqdzie
gminnym(Dz. U. z 2001r. Nr 142,poz. I59l orazz 2002r. Nr 23, poz. 220,Nr 62, poz.
55g',Nr
ll3,poz.984, Nr l53,poz. I27l iNr 214,poz.1806),zgodniez art.'iqhtejustawyo1wiadczam,2e
posiadamwchodz4cew sklad malzeriskiejwsp6lnoScimaj4tkowejlub stanowi4ce
m6j maj4tek
odrgbny:
T.
- srodkipieniEzne
zgromadzone
w waluciepolskiej:.....tu.e
. ...daLVe/*./.
,A /Vl'{tl
- SrodkipieniE2nezgromadzone
w walucieobcej:..rMi....Cl,-0.k{.(il"1............
- papierywartoSciowe
: ....tT,jg....CtOKlt*t+....
nakwotE:..lr+.3......*P.ht,U
rolne:
3. Gospodarstwo
ruL..&l$.rqpowierzchniarffi czq
rodzajgospodarstwa:
o wartoSci:
rodzajzabudowy:
nil-..dlok4crr4.
ilI.
Posiadamudzialyw sp6lkachhandlowych- nalezypoda6liczbEi emitentaudzial6w:
udzialy te stanowi4pakiet wigkszy ni? l0o/oudziaNoww sp6lce:
.....Ir,r..q.....Qt
-c.'trri.*,r.t
0,r,]
w rokuubiegtymdoch6dw wysokoS"it.1u.L...ddkltn+ .
Ztegotytuluosi4gn4lem(elam)
V.
Nabylem(am) (nabyt m6j malhonek, z wylqczeniem mienia przynalelnego do jego maj4tku
odrgbnego) od Skarbu Pafstwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednostek samorz4du
terytorialnego, ich zwiqzkow lub od komunalnej osoby prawnej nastEpuj4cemienie, kt6re podlegalo
I ::: :::]lllll llll
::::1: *::::::::::::: ::::h[:i16*"fii*,i'*
VI.
1. ProwadzgdzialalnoS6gospodarcz{ (nalezy podai formg prawn4 i przedmiot dzialalno6ci):
- osobiscie
a1
........t-t
iU....Sckie
w roku ubieglymprzych6di doch6dw wysoko6ci:!*{...flLkt+i.j...
Ztegotytutuosi4gn4lem(elarn)
2. ZarzqdzamdzialalnoSciqgospodarczqlub jestem przedstawicielempelnomocnikiemtakiej
(nale2ypoda6formQprawngiprzedmiotdzialalnoSci):
..1,ti.0...d-4ht4*/..........
dzialalnoSci
- osobiscie
....t1,"t....d--0f{q.qi4. .
I
Ztegotyfuluosi4gn4lem(Etarn)
w rokuubieglymdoch6dw wysokoSci:
..1u.[......dgk{f.?*/
l. W sp6lkachhandlowych(nazwa,siedzibasp6lki):..*f g.....Ck:{qr**t
- jestemczlonkiemzarzqdu(od
kiedy):....t\,t.L.......d,f:tqrLr.f
...........
- jestemczlonkiem
(odkiedy):......\l'.t1.....d*ktf
radynadzorczej
+,U. .
[,{'^r\
4
..t,tl,L....d$kt,*tt
w rokuubieglymdoch6dw wysokoSci:
Ztegoty'tuluosi4gn4lem(Elam)
2. W sp6ldzielniach:
- jestemczlonkiemzarzqdu(od kiedy):
- jestemczlonkiemradynadzorczei3
(odkiedy):...Wi.g......d1'gli'{c4...........
\"
- jestemczlonkiemkomisjirewizyjnej(odkiedy):....h4.t....et0.k4c.1&1............
..1[0....01CI$&lf;?/"{...............
w rokuubieglymdoch6dw wysokoSci:
Ztegotytuluosi4gnqlem(Elam)
- jestemczlonkiemradynadzorczej
(odkiedy):....V,.1i,..
. d.Q$at.U4.. .
Ztegotytulu osi4gn4lem(Elam)
w roku ubieglymdoch6dkazdegowysokoSci:.Ui.t-..
vIIr.
Inne dochody osi4gane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnoSci zarobkowej lub zajE6-z
'5f,i
'::
#
tHTl.:::-l:::-::::::.:*::n:*or"7::*'
IYHh
IX.
Skladniki mienia ruchomegoo wartoScipowyZej 10.000 zlotych (mechanicznychprzypadku
nalezypoda6markE,modeli rok produkcji):.....t!.1.....Cp:.!e.*1...............
pojazd6wmechanicznych
x.
ZobowrryaniapieniE2neo warto3cipowyZej10.000zlotych,w tym zaciryniqtekredyty i polyczki
oraz warunki, na jakich zostalyudzielone(wobec kogo, w zwiq,zkuz jaktm zdarueniem,w jakiej
wysokoSci)
Cr^,u(
6
cz4scB
Powy2szeo5wiadczenieskladam Swiadomy(a),i2 na podstawie art. 233 $ 1 Kodeksu karnego za
podanienieprawdy lub zatajenieprawdy grozi kara pozbawienia wolnoSci.
-LE CzqN{f0,0g.{r43
oft)u"r,t
CZFpNt
(miejscowoSi,data)
I NiewlaSciweskreSlii.
2 Nie dotyczydzialalno$ci
wytw6rczejw rolnictwiew zakresie
produkcjiroSlinneji zwierzgcej,w formiei zakresie
gospodarstwa
rodzinnego.
3 Nie dotyczy radnadzorczych
sp6ldzielnimieszkaniowych.
O'4"*/
(podpis)