zgłoszenie roszczenia

SZ/055/1/SU
Nr roszczenia
ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA
­ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ
Data wpływu do Towarzystwa
DANE ZGŁASZAJĄCEGO SZKODĘ
Imię i nazwisko lub nazwa
Ulica
Nr domu/lokalu
Kod pocztowy Miejscowość
Nr domu/lokalu
Kod pocztowy Miejscowość
Telefon kontaktowy
DANE UBEZPIECZONEGO
Imię i nazwisko lub nazwa
Ulica
Telefon kontaktowy
DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA
Nr polisy Suma ubezpieczenia
OKRES UBEZPIECZENIA
Od dnia
do dnia
POSZKODOWANY/MIEJSCE SZKODY
Poszkodowany (dokładna nazwa)
Miejsce szkody (dokładny adres)
Telefon kontaktowy
RODZAJ ZGŁASZANEGO ROSZCZENIA
strata majątkowa
szkoda na osobie
strata finansowa
DATA SZKODY, OKOLICZNOŚCI POWSTANIA SZKODY I JEJ SKUTKI
Data szkody
WYSOKOŚĆ ZGŁASZANEGO ROSZCZENIA
Ja, niżej podpisany/a, świadomy/a konsekwencji wprowadzenia w błąd Ubezpieczyciela, wynikających z postanowień art. 286 §1 kodeksu karnego oświadczam, że wszystkie przedstawione przeze mnie informacje i dokumenty związane ze zgłoszeniem roszczenia są prawdziwe.
Data
Podpis poszkodowanego
Data
Podpis ubezpieczonego
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2014 r., poz. 1182 ze. zm.) informujemy, że Towarzystwo Ubezpieczeń
Wzajemnych Spółdzielczych Kas Oszczędnościowo-Kredytowych z siedzibą w Sopocie przy ul. Władysława IV 22, 81-743 Sopot, jest administratorem Pani/Pana danych osobowych,
pobranych w oparciu o przepisy ustawy o działalności ubezpieczeniowej oraz wydane na jej podstawie akty wykonawcze, które będą przetwarzane w związku z realizacją umowy
ubezpieczenia.
Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Dane osobowe będą udostępniane podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Informujemy, że służy Panu/i prawo
dostępu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
SALTUS Ubezpieczenia
81-743 Sopot, ul. Władysława IV 22, e-mail: [email protected], www.s-u.pl
Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych Spółdzielczych Kas Oszczędnościowo-Kredytowych z siedzibą w Sopocie zarejestrowane w Sądzie Rejonowym Gdańsk-Północ w Gdańsku,
VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000117377, NIP: 118-01-30-637, REGON: 011132747
Zarząd: Grzegorz Buczkowski, Krzysztof Kosznik, Katarzyna Bieranowska; kapitał zakładowy: 19 000 000,00 zł