URZ¥D MIASTA RYBNIKA

D - 55480 /
/
Rybnik, dnia
imiê i nazwisko
nazwa firmy
data
ulica i numer
URZ¥D MIASTA RYBNIKA
kod
miejscowoϾ
Wydzia³ Dróg
Referat Utrzymania Dróg
telefon
Dotyczy: wydania zezwolenia na zajêcie pasa drogowego
Na podstawie ustawy z dnia 21 marca 1985r. - o drogach publicznych (Dz. U. Nr 204,
pozycja 2086 z 2004 r. tekst jednolity z póŸniejszymi zmianami), proszê o wydanie
zezwolenia na zajêcie pasa drogowego ulicy lub ulic:
ulica, ulice
w celu
cel zajêcia pasa drogowego
Planowane wymiary zajmowanych odcinków pasa drogowego w celu prowadzenia robót*:
inne elementy
d³ugoœæ
szerokoϾ
pobocze
chodnik
jezdnia
d³ugoœæ w m.
d³ugoœæ w m.
d³ugoœæ w m.
d³ugoœæ w m.
szerokoϾ w m.
szerokoϾ w m.
szerokoϾ w m.
szerokoϾ w m.
planowany termin zajêcia odcinka
data
data
w celu prowadzenia robót
od:
do:
Planowane parametry obiektów, urz¹dzeñ, reklam umieszczanych w pasie drogowym*:
rodzaj obiektu, urz¹dzenia, reklamy
d³ugoœæ w m.
szerokoϾ w m.
inne informacje - numer akt uzgodnienia lokalizacji
planowany termin umieszczenia
data
data
obiektów, urz¹dzeñ, reklam
od:
do:
Lokalizacja w/w odcinków i obiektów zosta³a przedstawiona na za³¹czonym planie
sytuacyjnym w skali.
Osoba z ramienia zajmuj¹cego i odpowiedzialna za prawid³owy przebieg prowadzonych prac:
Firma, stanowisko s³u¿bowe, imiê i nazwisko, telefon s³u¿bowy
Za³¹czniki:
1. szczegó³owy plan sytuacyjny w skali 1:1000 (500) z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów
planowanej powierzchni zajêcia pasa drogowego, a w przypadku umieszczania reklamy z podaniem
jej wymiarów;
2*. zatwierdzony projekt organizacji ruchu, je¿eli zajêcie pasa drogowego wp³ywa na ruch drogowy lub
ogranicza widocznoœæ na drodze, albo powoduje wprowadzenie zmian w istniej¹cej organizacji ruchu
pojazdów lub pieszych. Projekt jest w posiadaniu Wydzia³u Dróg, zosta³ zarejestrowany pod
numerem i jest wa¿ny w okresie do dnia:
numer akt projektu, termin wa¿noœci projektu
3. ogólny plan orientacyjny w skali 1:10000 (5000) z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa
drogowego oraz informacjê o sposobie zabezpieczenia robót, je¿eli nie jest wymagany projekt
organizacji ruchu;
4*. oœwiadczenie o posiadaniu wa¿nego pozwolenia na budowê obiektu umieszczanego w pasie
drogowym lub o zg³oszeniu budowy lub prowadzonych robót w³aœciwemu organowi administracji
architektoniczno-budowlanej (lub kopia pozwolenia);
£K
D 1 (1/2) - aktualizacja 02.01.2007 (A.K.)
CI¥G DALSZY NA DRUGIEJ STRONIE
5*. harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym, zw³aszcza w przypadkach etapowego
prowadzenia robót;
6*. zatwierdzony projekt budowlany obiektu umieszczanego w pasie drogowym - do wgl¹du na ¿¹danie
organu;
7*. Inne, wymieniæ:........................................................................................................................................
*- niepotrzebne skreœliæ.
KK
podpis (-y) wnioskodawcy
£K
KK
WYDANIE ZEZWOLENIA NA ZAJÊCIE PASA DROGOWEGO - OBJAŒNIENIA:
1. Zajêcie pasa drogowego wymaga zezwolenia organu zarz¹dzaj¹cego drog¹ w przypadku:
- prowadzenia robót w pasie drogowym,
- umieszczania w pasie drogowym urz¹dzeñ infrastruktury technicznej niezwi¹zanych z potrzebami zarz¹dzania
drogami lub potrzebami ruchu drogowego,
- umieszczania w pasie drogowym obiektów budowlanych niezwi¹zanych z potrzebami zarz¹dzania drogami lub
potrzebami ruchu drogowego oraz reklam,
- zajêcia pasa drogowego w celach wy³¹cznoœci lub w celach innych ni¿ w/w wymienione.
2. Przez zajêt¹ powierzchniê pasa drogowego (d³ugoœæ x szerokoœæ) uwa¿a siê miejsce prac wraz z ca³oœci¹
powierzchni potrzebnej do wykonywania robót np. miejscem sk³adowania ziemi, materia³ów budowlanych,
ustawienia pojazdów wykonuj¹cych prace itp.. Do tej powierzchni nie wlicza siê powierzchni ulic po których s¹
prowadzone objazdy w przypadku zamkniêæ ulic.
3. W rubrykach d³ugoœæ/szerokoœæ nale¿y podaæ wymiary zajêcia pasa drogowego w metrach, przy czym termin
„szerokoœæ” jest wymiarem poprzecznym w stosunku do osi drogi.
4. Za termin zajêcia uwa¿a siê okres od chwili zmiany oznakowania robót zgodnie z zatwierdzonym projektem
organizacji ruchu do czasu jego przywrócenia zgodnie z warunkami podanymi w zezwoleniu.
5. W rubryce „parametry obiektów jak i urz¹dzeñ i reklam” nale¿y wyszczególniæ charakterystyczne cechy tj. rodzaj,
d³ugoœæ, szerokoœæ, numer porz¹dkowy akt sprawy zezwolenia na jego lokalizacjê w fazie projektowania. Nale¿y
okreœliæ termin umieszczania tych obiektów lub urz¹dzeñ.
6. W rubryce „osoba odpowiedzialna...” nale¿y wpisaæ dane teleadresowe osoby podleg³ej s³u¿bowo zajmuj¹cemu.
Podawanie danych osobowych osób trzecich jest niedopuszczalne i stanowi naruszenie ustawy o ochronie
danych osobowych.
7. Przed z³o¿eniem wniosku o zajêcie pasa drogowego strona winna posiadaæ zatwierdzony projekt
organizacji ruchu, je¿eli sposób prowadzenia robót jego wymaga. W tym celu nale¿y wype³niæ pole
w punkcie nr 2 za³¹czników. Dane podane w tym punkcie podlegaj¹ sprawdzeniu. Brak informacji, wykorzystanie
zatwierdzonego projektu bez zgody jego autora lub niepoprawne wype³nienie stanowi brak formalny.
8. Po wype³nieniu wniosku i z³o¿eniu go razem z wymaganymi za³¹cznikami w Kancelarii Urzêdu Miasta organ
zarz¹dzaj¹cy drog¹ rozpatruje mo¿liwoœæ wydania zezwolenia. W przypadku braków formalnych organ wzywa
do ich usuniêcia w terminie 7 dni, w razie ich nie usuniêcia podanie pozostawia bez rozpatrzenia.
9. W zezwoleniu organ zarz¹dzaj¹cy drog¹ ustala op³aty za zajêcie pasa drogowego i terminy ich uiszczania na
podstawie stawek wynikaj¹cych z uchwa³y Rady Miasta Rybnika. Wysokoœci stawek s¹ opublikowane
w Dz. U. Woj. Œl¹skiego i na stronie internetowej Urzêdu Miasta Rybnika www.rybnik.pl.
10.Roboty mo¿na zacz¹æ jedynie na podstawie zezwolenia, które nale¿y okazywaæ organom upowa¿nionym do
kontroli robót.
11.Jeœli prowadz¹cy roboty przyst¹pi do wykonywania prac bez spisania protoko³u przejêcia odcinka pasa
drogowego bêd¹cego przedmiotem wniosku, organ zarz¹dzaj¹cy drog¹ bêdzie uwa¿a³, ¿e pas drogowy przed
rozpoczêciem robót by³ w stanie dobrym i nie posiada³ wad.
12.Po ukoñczeniu robót strona zobowi¹zana jest do przywrócenia pasa drogowego do stanu poprzedniego
zgodnie z warunkami podanymi w decyzji oraz pisemnie zg³osiæ fakt przywrócenia pasa drogowego do stanu
poprzedniego celem dokonania komisyjnego odbioru robót. Sposób dokonywania odbioru jest okreœlony w
zezwoleniu.
13.W razie stwierdzenia przez organ zarz¹dzaj¹cy drog¹ prowadzenia robót bez zezwolenia, z przekroczeniem
terminu zajêcia terminu okreœlonego w zezwoleniu lub o powierzchni wiêkszej ni¿ okreœlono w zezwoleniu
zajmuj¹cemu wymierza siê w drodze decyzji karê pieniê¿n¹ w wysokoœci 10-krotnych op³at - tj. na podstawie
art. 40 ust. 12 ustawy o drogach publicznych.
14.Szczegó³owych informacji mo¿na zasiêgn¹æ w Wydziale Dróg Urzêdu Miasta Rybnika (parter pok. 008),
tel. 032-43-920-08, 032-43-920-18.
Regulacja prawna:
1. Ustawa z dnia 21 marca 1985 r. - o drogach publicznych (Dz. U. Nr 204, pozycja 2086 z 2004 r. tekst jednolity
z póŸniejszymi zmianami).
2. Rozporz¹dzenie Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004. w sprawie okreœlenia warunków udzielania zezwoleñ na
zajêcie pasa drogowego (Dz. U. Nr 140, poz. 1481 z 2004 r.).
3. Uchwa³a Nr 232/XVI/2003 Rady Miasta Rybnika z dnia 22 grudnia 2003 r. - Wysokoœci stawek op³at za zajêcie
pasa drogowego dróg publicznych dla których zarz¹dc¹ jest Prezydent Miasta Rybnika.
D 1 (2/2) - aktualizacja 02.01.2007 (A.K.)