il*Cna PrrV frlbilo /6iof efk`e

'1
'
rr
i \
La
'
r--r A
! ? '
''
tEMAJATKowE
oSwtnoczEN
t''
j - " .
r a d n e g og m i n y
t,/
,,,-i,"r
'
l
/b*e. Rt] l14"
aniaN-h/.:OT,
;nre.sccwcscll
!":
Uwaga:
4
2.
J.
4.
5.
6.
Osoba sktadaj4cao6wiadezenieobowiqzanajest do zgodnego z prawd4, starannego
i zupelnegowypelnieniaka2dejz rubryk'
Je2eli polzczegolne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania'
nale2ywpisa6..ni€dotvczy"
okre6li6 przynale2noi.c
sltaOalqc-a oSwiadczenie obowi4zana jest
Osobl
do majqtku
i
zobowiqzan
dochodow
poszczeg6lnych skladnik5w majEtkowych,
majqtkowq.
wsp6tno6ciq
odrqbnego i majEtkuobjgtego mat2etiskE
Oswiadczeniemajqtkowedotyczy maj4tku w kraju i za granicq.
maj4tkoweobejmuje r6wnie2 wierzytelno6cipieni92ne.
OSwiadczenie
W czqSci A o6wiadczeniazawafte s4 informacje jawne, w czqsci B za5 informacje
niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skladajqcego o6wiadczenie oraz miejsce
polo2enia nieruchomo6ci.
czEscA
Ja, nizejpodpisany(a),
t
e.o/, Y*tA,r,h
Q
urodzony(a)
il*Cna PrrV frlbilo /6iof efk'e,
gminnym(Dz.U. z
po zapoznaniu
siq z przepisami
ustawyz dnia 8 marca1990r.o samorzqdzie
poz.984,Nr 153,
poz.
poz.
1
13,
poz.
Nr
558,
Nr
220,
62,
1591orazz 2002r.Nr 23,
2001r.Nr 142,
posiadam
w
wchodzqce
po2.1271i Nr 214,poz.1806),
tej
ustawy
oSwiadczam,
2e
art.24h
zgodnie
z
mojmajqtek
odrqbny:
skladmalZenskiej
wspolnoSci
majEtkowej
lub stanowiqce
t.
Zasobypienigzne:
- SrodkipieniqZne
zgromadzone
w waluciepolskiej:
;;;ki #;[;;;
;;;;#;';
I rd
il.
I
; ;ui,"i" o0""1,
, .
uzB. dat
l vvut=
. Dom
o powierzch
nr il,fu- *', o^*^,s.osri//ffi
ffiC, -ryyl.prawny
,tSpila,it' nV/|b/f\t
z.
. . .2. ,.o. w a n o s c r. :. . . .
Mieszkano
i ep o w i e r z c h n i : . . . m
. Gospodarstwo
rolne:
r o d z agj o s p o d a r s t w. .a. .:. . .
o wartosci
llt/'
/ /
dOtft
/
ryiup
f r a w n y.:. . . . ...... . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 .
., powierzchnia:
rodzal zabuciowy
tyir-ripi-av.rny .
prry"noooo.noJ*
w roku ,o,eftym
Z iego ryiuluosiqgnqiemlelam)
*i;;k"J.
4
lnne nieruchomoSci
powierzchnia:
.-......f.........
tlrf
iatl7rtrl
o wartoSci...
tyiul praurny
ilt.
Pcsiadam udzial,t',r'ispol<acnhanClorrryclr
z udztaiern gminnych osob praurnychlub
crzedsiqbiorcow,
w ktorychuczestniczqtakieosoby- naleZypodaciiczbgi emitentaudzialow:
.............".."\...........t...
. ...ULa.". do.
udzialyte stanowiqpakietwiekszyniz 10% ud
w spolce:
Z tego tytuluosiqgnqtem(glam)w
rokuubiegiymdochodvr wysokoSci:
.........
......
2.
Posiadamudzialyw innychspolkachhandlowych- nalezy podacliczbqi emitentaudzialow:
lv.
1 . Posiadam akcje w spolkach handlowych z
udzialem gminnych csob prawnych lub
"1'
:"*'l:o'::::_:::y
::::.
:-:"_""
;;;*'""^,#;;il:;i:".:r
i""::
: l ..
...........
......t.
.. a..
akcje te sianowi4 pakieiwiqkSzyni| lO.roakcji w sp6lce:
Z tego tytuiuosiqgnaiem(glam)w
roku ubieglymdochodw wysokoSci:
................
- nalezypodacliczbqi emitentaakcji:...........
2. Posiadamakcjew innychsp6ikachhandlowych
w wysokosci:
V.
Nabylem(arn)(nabytmoj malzonek,zwylapzeniemmieniaprzynaleznegodo jego majqtkuodrqbnego)
od Skarbu Panstwa, innej panstwowejosoby prawne1,jednosiek samorzqdu ierytorialneEo,ich
zwiqzkow lub od komunalnejosoby prawnej nasigpujqcemienie, kiore podlegaiozbyciu w drodze
vt.
odap iormQ prFwn+r przedmiotdzialainosci)
w@
drw!.
Z tego iyiuiu osiagn4em(Qiam)
w roku ubiegiyrnprzychccii cjochocjv';wvsokcsci
ZarzEdzamdzialalnoSciqgospodarcz4 lub jesi przedstawicielem,pelnomocnikiemtakiej
................
dzialalnoSci):
(natezypodacforme prawnEi przedmrot
dziatalno6ci
- osobi3cie
- wspolniez innymiosobamt
w roku ubiegtymdochodvr vuysokoSci
Z tego tytuluosiqgna_lenn(elam)
vt1.
(nazwa,siedziba
spolki).
W sp6lkachhandlowych
jestem czlonkiem zarzadu(od kiedy):
- jesiem czionkiemradynadzorczef(od kiedy):
- jesiem cz*onkiemkomisjirewizyjnei(od kiedy):
w roKuubieglymdochod w wysokoSci:
Z tego tytulu osiagn4iem{gtam}
vilr.
zarobkowejlub zajqc, z podaniem
lnne dochodyosiqganez tytuluzatrudnienialub innej,dzialalno6ci
!x.
Skladniki mienia
mechanicznvchn
mecnanrcznvcn
na
l!........fu1/.kNh
10 000 zlotych ( w przypadku pojazdow
ff#{."ha 4e rsl aolfat ,zml
, . . . . . a / . . . 1 - . . . . . . . . . . . 4 . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 1 . . . . . . , . . . . . 1' . . . . - . . . ' .
A/dl,tuMj .@9p.,: t{vdulfr/lRW
X.
pienigZne
Zobowi4zania
o wartoScipowyzej10 000 zlotych,w iym zaciagniqtekredyiy i pozyczkicraz
(wobeckogo, w zwiEzkuz jakim zdarzeniem,w jakiei wysokosci):
warunki,najakichzostalyudzielone
e36m;
PowyzszeoSwiacjczenie
skladam swiadorny(a),iz na podstawie art. 233 $ 1 Kodeksu karnego za
podanienieprawdylub zatajenieprawdygrozi kara pozbawieniawolnosci.
[nutButn
-
f mtetscoysc. ceiai