wniosek szkolenie indywidualne+działalność gospodarcza

UWAGA! Wypełnienie wniosku nie oznacza zakwalifikowania na szkolenie
POWIATOWY URZĄD PRACY
w Będzinie
…………………………………………
( Miejscowość i data )
WNIOSEK O SKIEROWANIE NA SZKOLENIE
WSKAZANE PRZEZ OSOBĘ UPRAWNIONĄ
Wypełnia osoba uprawniona do szkolenia
Imię ………………………………. ….
Nazwisko …………………………………
PESEL …………………………… / numer dokumentu stwierdzającego tożsamość (w przypadku cudzoziemca) ……………………
Adres zamieszkania ………………………………………………………………………
Data rejestracji ……………………………...
nr telefonu …………………………..
Zawód wyuczony …………………………………………………………………………
Zawód ostatnio wykonywany …………………………………………………………….
Nazwa kierunku szkolenia, którym zainteresowana jest osoba uprawniona:
……………………………………………………………………………………………..
Czy dotychczas korzystał/a Pan/i z pomocy ze strony Powiatowego Urzędu Pracy?
Jeżeli tak, to jakiej formy pomocy udzielono?
…………………………………………………………………………………………….
Uzasadnienie celowości szkolenia:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych w celach szkoleniowych przez
Powiatowy Urząd Pracy w Będzinie zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.).
..........................................................
(podpis osoby uprawnionej do szkolenia
Informacje dotyczące planowanej działalności gospodarczej:
1. Rodzaj działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD): _______
___________________________________________________________________________
2. Czy wnioskodawca prowadził wcześniej działalność gospodarczą?
Jeżeli TAK to proszę podać: w jakim okresie oraz przyczyny likwidacji _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Miejsce prowadzenia planowanej działalności: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Forma użytkowania lokalu (np.: umowa dzierżawy, najmu lokalu, akt własności): _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Obszar prowadzenia planowanej działalności (miasto, gmina, powiat, województwo, itd.):
__________________________________________________________________________
6. Planowany termin rozpoczęcia działalności: _____________________________________
Pozostałe dane:
1. Termin szkolenia oraz nazwę i adres instytucji szkoleniowej, która mogłaby przeprowadzić
szkolenie: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Koszt szkolenia: ___________________________________________________________
3. Inne informacje potrzebne do organizacji szkolenia: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Opinia pośrednika pracy:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________
/data i podpis/
Opinia doradcy zawodowego:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________
/data i podpis/
Opinia specjalisty ds. rozwoju zawodowego:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________
/data i podpis/
Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy lub osoby uprawnionej:
kandydat zakwalifikowany */,
kandydat nie zakwalifikowany */ ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________
/data i podpis/
*/- niepotrzebne skreślić
Do wniosku należy dołączyć:
1. Zobowiązanie podjęcia działalności gospodarczej
Będzin, dnia ______________
______________________________________
/imię i nazwisko/
______________________________________
______________________________________
/adres/
______________________________________
/data urodzenia/
Zobowiązanie
podjęcia działalności gospodarczej
Niniejszym oświadczam, iż w przypadku nie podjęcia działalności gospodarczej w ciągu
3 miesięcy od dnia ukończenia szkolenia __________________________________________
___________________________________________________________________________
zobowiązuję się do zwrotu środków Funduszu Pracy przeznaczonych na sfinansowanie
kosztów powyższego szkolenia.
Ponadto zobowiązuję się do dostarczenia zaświadczenia o wpisie do ewidencji
działalności gospodarczej w terminie 7 dni od daty jej rozpoczęcia.
__________________________
/podpis/