Załącznik nr 1 formularz ofertowy
Transkrypt
Załącznik nr 1 formularz ofertowy
Załącznik nr 1 Dane Wykonawcy/Oferenta: Pełna nazwa: ........................................................... Adres: ........................................................... Tel. i fax: .......................................................... OFERTA Do Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Bystrej 43-360 Bystra, ul. J. Fałata 2 Przystępując do postępowania w trybie przetargu nieograniczonego w przedmiocie udzielenia zamówienia na zakup bezprzewodowego cyfrowego detektora promieni rtg dla potrzeb Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Bystrej, składamy następującą ofertę: 1. Oferujmy realizację zamówienia (zgodnie z zakresem i wymogami określonymi w siwz) na następujących warunkach: Cena za realizację zamówienia (element oceniany w ramach kryterium nr 1): Cena netto: ......................................................................... Kwota VAT: ................................ wg stawki VAT: …….. Cena brutto: ......................................................................... (słownie brutto: .................................................................................................................................................) Warunki gwarancji i serwisu gwarancyjnego (elementy oceniane w ramach kryterium nr 2): - okres gwarancji na oferowany sprzęt: (podać w miesiącach) …..…………………………….…………… - czas reakcji serwisu na zgłoszenie usterki lub awarii: (podać w godzinach) ……….…………………….…. - maksymalny termin usunięcia usterki lub awarii: (podać w dniach) ……………………………………… - możliwość zabezpieczenia sprzętu zastępczego: (wpisać „tak” lub „nie”) ………..……………………… Łączny jednoroczny koszt serwisu pogwarancyjnego (element oceniany w ramach kryterium nr 3): koszt netto: ......................................................................... kwota VAT: ................................ wg stawki VAT: …….. koszt brutto: ......................................................................... (słownie brutto: .................................................................................................................................................) w tym: koszt jednorocznego serwisu pogwarancyjnego sprzętu (detektor + stacje technika): koszt netto: ......................................................................... kwota VAT: ................................ wg stawki VAT: …….. koszt brutto: ......................................................................... 11 ___________________________________________________________________________ Załącznik do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia – postępowanie nr 27//EZP/380/EAE/7/2016 (słownie brutto: ..............................................................................................................) koszt jednorocznego serwisu pogwarancyjnego systemu informatycznego PACS: koszt netto: ......................................................................... kwota VAT: ................................ wg stawki VAT: …….. koszt brutto: ......................................................................... (słownie brutto: ..............................................................................................................) 2. Oświadczamy, że brak jest podstaw do wykluczenia naszej firmy z postępowania w oparciu o przesłanki wymienione w rozdz. V siwz. 3. Oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu określone w rozdz. VI siwz. 4. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami postępowania oraz warunkami realizacji zamówienia (projektem umowy) określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, oraz że akceptujemy je bez zastrzeżeń. 5. Oświadczamy, że uważamy się za związanych złożoną ofertą do upływu terminu wskazanego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 6. Gwarantujemy zrealizowanie zamówienia w zakresie dostarczenia, zainstalowania oraz uruchomienia oferowanego sprzętu w terminie do dnia (podać datę) ……………………………………………………….. 7. Oświadczamy, że oferowana aparatura/sprzęt będąca(y) wyrobem medycznym w rozumieniu ustawy z dnia 20 maja 2010 roku wyrobach medycznych spełnia wymagania określone w w/w ustawie, oraz posiada ważną Deklarację Zgodności i jest oznakowana znakiem CE. 8. Oświadczamy, że w okresie obowiązywania gwarancji gwarantujemy wykonywanie przez autoryzowany serwis nieodpłatnie serwisu gwarancyjnego (na warunkach nie gorszych niż określone w siwz oraz wynikających z naszej oferty) Serwis gwarancyjny sprzętu (detektor + stacje technika) wykonywany będzie przez firmę …………………………..…………………………….………………., tel. kontaktowy: ..…………………. Serwis gwarancyjny oprogramowania informatycznego (system archiwizacji i dystrybucji obrazów PACS) wykonywany będzie przez firmę …………………………..…………., tel. kontaktowy: ..…………………. Niezbędne przeglądy i badania techniczne wykonywane będą przez podmioty wymienione powyżej bez wezwania, w terminach wynikających z obowiązujących przepisów, instrukcji obsługi sprzętu/systemu, warunków gwarancji bądź innych właściwych dokumentów. W przypadku usterek/awarii, naprawy gwarancyjne sprzętu/systemu wykonywane będą na podstawie zgłoszeń Zamawiającego, które będą przyjmowane pod nr telefonu/faksu: …...……..……………………… 9. Oświadczam, że: (niewłaściwe skreślić) • nie będę polegać na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów 12 ___________________________________________________________________________ Załącznik do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia – postępowanie nr 27//EZP/380/EAE/7/2016 • będę polegać na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów: w tym: - w zakresie wiedzy i doświadczenia: ……………………………..……….……..… (wskazać podmiot/y) - w zakresie potencjału technicznego: ……………………………………………….. (wskazać podmiot/y) - w zakresie osób zdolnych do wykonania zamówienia: ……………………………. (wskazać podmiot/y) - w zakresie zdolności finansowych: …………………………………………..…….. (wskazać podmiot/y) 10. W związku z treścią art. 24 ust. 2 pkt. 5) ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych oświadczam, że (niewłaściwe skreślić): • nie należę /reprezentowany przeze mnie podmiot nie należy/ do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. nr 50 poz. 331 z późn. zm.) • należę /reprezentowany przeze mnie podmiot należy/ do grupy kapitałowej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. nr 50 poz. 331 z późn. zm.) i w związku z tym składam listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej (należy załączyć listę podmiotów) 11. W związku z treścią art. 91 ust. 3a) ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych oświadczam, że (niewłaściwe skreślić): • wybór oferty będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług (VAT), dla następujących towarów lub usług (podać nazwy towarów lub usług), ………….……………………………………….………………………………….. których łączna wartość (bez kwoty podatku VAT) wynosi ……………………………………………. • wybór oferty nie będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie przepisami o podatku od towarów i usług (VAT) ............................................................. (miejscowość i data) .................................................................. (pieczątka i podpis osoby uprawnionej 13 ___________________________________________________________________________ Załącznik do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia – postępowanie nr 27//EZP/380/EAE/7/2016