Załącznik Nr 6 Oświadczenie Ja niżej podpisana/y
Transkrypt
Załącznik Nr 6 Oświadczenie Ja niżej podpisana/y
Załącznik Nr 6 Oświadczenie Ja niżej podpisana/y ……………………………………………………….…………………………………………………………………. zamieszkała/y ……………………………………………………………………………………………………………………................ legitymująca/y się dowodem osobistym seria ………………………. numer ……………..……..……………..………… wydanym przez …………………………………………………………………………………………….…………………………………… świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznao oświadczam że wypełniam obowiązek alimentacyjny, który została mnie nałożony na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd / oświadczam, że nie został na mnie nałożony obowiązek alimentacyjny na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd. * * - niepotrzebne skreślid .................................................... (miejscowośd, data) ......................................................................... (podpis)