Zaświadczenie stwierdzające, że zgodnie z prawem polskim można

USC/Z/4
Data wydania zaświadczenia:
Miejsce wydania zaświadczenia:
Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie
Zaświadczenie stwierdzające, że zgodnie z prawem polskim
można zawrzeć małżeństwo
1.
Treść zaświadczenia i podstawa prawna
Niżej wymieniona osoba zamierzająca zawrzeć małżeństwo poza granicami Rzeczypospolitej
Polskiej może zgodnie z prawem polskim zawrzeć małżeństwo.
Podstawa prawna: art. 83 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. — Prawo o aktach stanu
cywilnego (Dz. U. poz. 1741 i 1888).
2.
Dane osoby, która zamierza zawrzeć małżeństwo
Imię pierwsze
Imię drugie
Imiona kolejne
Nazwisko
Nazwisko rodowe
Płeć
Stan cywilny
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Obywatelstwo
3.
Imiona i nazwiska rodziców osoby, która zamierza zawrzeć małżeństwo
Ojciec
Matka
Imię (imiona)
Nazwisko
Nazwisko rodowe
4.
Dane drugiej osoby, która ma zawrzeć małżeństwo
Imię pierwsze
Imię drugie
Imiona kolejne
Nazwisko
Nazwisko rodowe
Płeć
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Obywatelstwo
Zaświadczenie stwierdzające, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć
małżeństwo
strona
o
1 /2
s
5.
Termin ważności zaświadczenia
Zaświadczenie jest ważne do dnia:
7.
Pieczęcie i podpis
Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu
cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej
6.
Adnotacja o opłacie skarbowej
i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem
służbowym.
Pieczęć urzędowa
Zaświadczenie stwierdzające, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć
małżeństwo
strona
o
2 /2