Podanie o wydanie zaświadczenia o zdolności

Załącznik Nr 59 do Zarządzenia Nr 197/2014
Burmistrza Miasta Lubań
z dnia 01.09.2014 r.
……………………………………….
/ imię i nazwisko /
……………………………………….
/ stały adres zamieszkania /
………………………………………
Kierownik Urzędu Stanu
Cywilnego w Lubaniu
PODANIE
Proszę o wydanie mi zaświadczenia o zdolności prawnej do zawarcia
związku małżeńskiego za granicą z ……………………………………………..
/ imię (imiona) i nazwisko /
obywatelem ……………………………………………………………………….
Zaznaczam, że zamierzam wyjechać na pobyt / czasowy, stały / * do
…………………………………………………………………………………….
/ nazwa kraju i miasta za granicą /
Do podania załączam zapewnienie złożone przed Kierownikiem Urzędu
Stanu Cywilnego w …………………………… w dniu…………………………
Jednocześnie podaję dane osobowe dotyczące mnie oraz osoby, z którą
zamierzam wstąpić w związek małżeński.
Dane dotyczące
wnioskodawcy
Dane dotyczące osoby,
z którą zamierzam zawrzeć
małżeństwo za granicą
1. Imię (imiona)
i nazwisko
2. Nazwisko rodowe (dot.
osób, których nazwisko
uległo zmianie na skutek
uprzednio zawartego
małżeństwa lub zmiany
administracyjnej)
3. Data i miejsce urodzenia
4. Imiona i nazwiska
rodziców oraz nazwisko
rodowe matki
5. Stan cywilny (kawaler,
panna, wdowiec, wdowa,
rozwiedziony/a)**
6. Miejsce zamieszkania
/dokładny adres/
7. Wykształcenie, zawód
i miejsce pracy osób
zamierzających zawrzeć
małżeństwo
8. Zawód i miejsce pracy:
a) ojca
b) matki
9. Seria i numer dowodu
osobistego oraz data
i miejsce wystawienia
dowodu osobistego
obywatela polskiego
…………………...
/podpis/
*) niepotrzebne skreślić
*) dotyczy osób, które już pozostawały w związku małżeńskim