Wniosek o wydanie zaświadczenie o zdolności prawnej do zawarcia

(imię i nazwisko)
Pilzno, dnia ......................................
(adres zamieszkania)
Urząd Stanu Cywilnego
w Pilźnie
(telefon kontaktowy)
Proszę o wydanie mi zaświadczenia o zdolności prawnej do zawarcia małżeństwa za granicą z
............................................................................................................................................. (imię i nazwisko)
posiadającym/posiadającą obywatelstwo ........................................................................................................
Zaznaczam, że zamierzam zawrzeć małżeństwo w .................................................................. (nazwa Kraju)
w miejscowości ................................................................
Do podania załączam zapewnienie złożone przed kierownikiem USC w Pilźnie dnia ....................................
Jednocześnie podaję dane osobowe dotyczące mnie oraz osoby, z którą zamierzam zawrzeć
małżeństwo.
Dane wnioskodawcy
Dane osoby, z którą
zamierzam zawrzeć
małżeństwo
Imiona i nazwisko
Nazwisko rodowe
Data i miejsce urodzenia
Imiona i nazwiska rodziców oraz
nazwisko rodowe matki
Stan cywilny (panna, kawaler,
rozwiedziony/a, wdowa, wdowiec)
Miejsce zamieszkania
Seria i numer dowodu osobistego
(paszportu) i organ wydający
Na podst. Art. 4 i 8 ust. 1 ustawy z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej (j.t. Dz. U. 2012.1282 ze zm.) opłatę skarbową w
kwocie 38 zł zapłacono w dniu ...................................
□ na konto UM PILZNO nr 32 9477 0001 0000 1720 2000 0110
□ gotówką, nr pokwitowania ...................................
…………..........................…………….
(podpis)
UWAGA:
MAŁŻEŃSTWO OBYWATELA POLSKIEGO Z CUDZOZIEMCEM NIE MOŻE ZOSTAĆ SKUTECZNIE
ZAWARTE W OBCEJ PLACÓWCE DYPLOMATYCZNEJ (KONSULAT, AMBASADA) ZARÓWNO
W KRAJU JAK I POZA JEGO GRANICAMI.
Jedynie obywatele polscy (kobieta, mężczyzna) mogą skutecznie zawrzeć małżeństwo poza granicami RP
przed polskim konsulem.