Berno, dnia

....................................................................
Berno, dnia
(imię i nazwisko)
....................................................................
....................................................................
(adres w Szwajcarii)
Urząd Stanu Cywilnego
w ..................................
PO DAN IE
Proszę o wydanie mi zaświadczenia o zdolności prawnej do zawarcia małżeństwa za granicą z
...................................................................................... posiadającym/ą obywatelstwo ..........................
W Szwajcarii przebywam/zamieszkuję od dnia.................................................
Do podania załączam:
1)
zapewnienie,
które
złożyłam/em
..................................................roku,
2) odpis skrócony aktu urodzenia.
przed
Konsulem
RP
w
Bernie
dnia
Równocześnie informuję, że posiadam polski paszport seria ........ nr ......................... wydany przez
Wojewodę
..........................................................................
dnia.......................................roku.
Podaję moje dane osobowe i dane osobowe osoby, z którą zamierzam zawrzeć związek małżeński:
Dane moje
1.
Imiona i nazwisko/a
2.
Nazwisko/a rodowe
3.
Data i miejsce urodzenia
4.
Imiona i nazwiska rodziców
oraz ich nazwiska rodowe
5.
Stan cywilny
6.
Zawód i miejsce pracy
7.
Rodzaj i nr dokumentu osobistego
Dane osoby, z którą zamierzam
zawrzeć związek małżeński
............................................
(podpis)