wniosek o wydanie zaświadczenia o zdolności

Nazwisko i imię........................................................
Adres.........................................................................
…...............................................................................
Telefon.......................................................................
Starachowice, dnia...................................
PESEL [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
URZĄD STANU CYWILNEGO
W STARACHOWICACH
UL. RADOMSKA 45
WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o zdolności prawnej do zawarcia związku małżeńskiego za granicą
Zwracam się z wnioskiem o wydanie zaświadczenia stwierdzającego możność zawarcia
związku małżeńskiego za granicą z:
(imię i nazwisko)..............................................................................................
posiadającym obywatelstwo.............................................................................
Zaznaczam, że zamierzam zawrzeć małżeństwo w................................................................................
(nazwa kraju)
w miejscowości.................................................................................
Do podania załączam zapewnienie złożone przed kierownikiem USC w Starachowicach dnia
…..............................................
Jednocześnie podaję dane osobowe dotyczące mnie oraz osoby, z którą zamierzam zawrzeć
małżeństwo.
Dane wnioskodawcy
Dane osoby, z którą zamierzam
zawrzeć małżeństwo
Imiona i nazwisko
Nazwisko rodowe
Data i miejsce urodzenia
Imiona i nazwiska rodziców
oraz nazwisko rodowe matki
Stan cywilny (panna,kawaler,
rozwiedziony/a,
wdowiec, wdowa)
Miejsce zamieszkania
Seria i numer dowodu
osobistego/paszportu
i organ wydający
Podpis..................................................................