Pobierz wniosek

Imię i nazwisko wnioskodawcy
adres zamieszkania wnioskodawcy
miejscowość
data
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego w Kwilczu
Urząd Stanu Cywilnego w Kwilczu
ul. Kardynała Stefana Wyszyńskiego 23
64-420 Kwilcz
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA STWIERDZAJĄCEGO, ŻE ZGODNIE Z PRAWEM
POLSKIM MOŻNA ZAWRZEĆ MAŁŻEŃSTWO ZA GRANICĄ
Stosownie do art. 83 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. poz. 1741, z późn.
zm.) wnoszę o wydanie zaświadczenia stwierdzającego, że zgodnie z prawem polskim mogę zawrzeć małżeństwo
za granicą z osobą wskazaną poniżej.
wnioskodawca
dane osoby, z którą
wnioskodawca zamierza
zawrzeć małżeństwo
Imię (imiona)
Nazwisko
Nazwisko rodowe
Data i miejsce urodzenia
Płeć:
Stan cywilny
Obywatelstwo:
Imię (imiona) i nazwisko ojca
Nazwisko rodowe ojca
Imię (imiona) i nazwisko matki
Nazwisko rodowe matki
Miejsce zamieszkania (adres)
Nazwa kraju, w którym ma być zawarty
związek małżeński
Załączniki do wniosku: (właściwe zaznaczyć X oraz wypełnić zgodnie ze wskazanymi na końcu wniosku objaśnieniami)
Zapewnienie o braku istnienia okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa
(zapewnienie jest składane w toku czynności lub mogło zostać złożone wcześniej w innym usc)
Dokument potwierdzający stan cywilny przyszłego małżonka
Dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 38 zł. Wnosi się ją w kasie Urzędu Gminy lub na rachunek
bankowy Urzędu Gminy w Kwilczu nr 13 9082 0005 4200 0114 2000 0050.
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY:
Dane zawarte we wniosku, dokumenty oraz oświadczenia nie mają na celu uzyskania dokumentu potwierdzającego
nieprawdziwą okoliczność mającą znaczenie prawne. Ponadto nie mają na celu wprowadzenia w błąd
funkcjonariusza publicznego zarówno bezpośrednio (przez dostarczenie fałszywych informacji lub dokumentów)
albo pośrednio. Za podstępne wprowadzenie w błąd funkcjonariusza publicznego grozi kara pozbawienia wolności
do lat 3 – art. 272 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).
podpis wnioskodawcy