Załącznik Nr 6 Oświadczenie dotyczące przekazania danych

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZEKAZANIA DANYCH OSOBOWYCH
NIEZBĘDNYCH DO UZYSKANIA ŚWIADECTWA ZAWODOWEGO
1. Imię (imiona) i nazwisko..............................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia……………………………………………………………………………….
3. Miejsce zamieszkania………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
4. Seria, numer i rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość
....................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………….
Numer ewidencyjny (PESEL)*………………………………………………………………………………...
Przekazuję w załączeniu „Zapytanie o Udzieleniu Informacji o Osobie” z Krajowego Rejestru Karnego
wystawione w dniu …………………………………..
SPOSÓB PRZEKAZANIA ŚWIADECTWA ZAWODOWEGO
Proszę o przekazanie mojego świadectwa zawodowego (zaznaczyć jedną z poniższych opcji):
a) przez Przedstawiciela Regiony Sprzedaży
Jednocześnie wyrażam zgodę na odbiór mojego świadectwa w kolekturze przez agenta lub pracownika kolektury
nr…………., za poświadczeniem odbioru. Osoba odbierająca świadectwo zawodowe jest zobowiązana złożyć
podpis pełnym imieniem i nazwiskiem.
b) przesłanie na adres:
…………………………………………………………………………………………………………….
c)
odbiór osobisty lub przez agenta w Oddziale Totalizatora Sportowego Sp. z o.o.**
Podaję dodatkowe dane kontaktowe celem powiadomienia o możliwości odbioru:
Telefon………………………………………………………………………………………………………..
Email ……………………………………………………………………………………………....
……………………………………………
……………………………………..
miejscowość i data
podpis
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wskazanych w niniejszym Oświadczeniu dotyczącym przekazania
danych osobowych niezbędnych do uzyskania świadectwa zawodowego na potrzeby Totalizatora Sportowego Sp. z o.o. w
zakresie niezbędnym do uzyskania świadectwa zawodowego na podstawie ustawy z dnia 19 listopada 2009 r. o grach
hazardowych (Dz. U. Nr 201, poz. 1540) i przepisów wykonawczych do tej ustawy.
……………………………………………
……………………………………..
miejscowość i data
podpis
Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się
cel ich przetwarzania. Oświadczam, że jestem świadomy(a) dobrowolności udostępnienia moich danych osobowych oraz, że
zostałem(am) poinformowany(a) o prawie wglądu do moich danych osobowych oraz do ich poprawienia oraz, że administratorem
tych danych osobowych będzie Totalizator Sportowy Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Targowej 25 (03-728)
Warszawa/Oddział Totalizatora Sportowego Sp. z o.o.
……………………………………………
……………………………………..
miejscowość i data
podpis
* Numer PESEL podają tylko osoby posiadające numer PESEL
** W przypadku nie odebrania świadectwa zawodowego w Oddziale w ciągu 5 dni roboczych będzie ono przekazane przez
Przedstawiciela Regionu Sprzedaży
R-140-02-TS/3/z
Załącznik Nr 6
Strona 1 z 1