Potwierdzenie pobytu Projektanta na terenie budowy i wykonania

Załącznik do Umowy
oznaczenie sprawy:
POTWIERDZENIE POBYTU NA BUDOWIE
RI.271.2.20.2013
Załącznik nr 1 do umowy nr 272.2/…/2013
(pieczęć Zamawiającego / Inspektora Nadzoru)
Potwierdzenie
pobytu Projektanta na terenie budowy i wykonania prac w zakresie nadzoru autorskiego
w trakcie realizacji umowy zawartej w wyniku udzielenia zamówienia, o którym mowa w art. 4,
pkt 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych,
nr: RI.271.2.20.2013:
pn.: Pełnienie nadzoru autorskiego dla zadania: Budowa kanalizacji sanitarnej w mieście Kcynia
– kolektor nr 5
1.
Niniejszym potwierdzam(y), że w dniu: ……………………………………………… Projektant przebywał na terenie budowy
kanalizacji sanitarnej w mieście Kcynia – kolektor nr 5 w lokalizacji (ulica / nr działki): …………………………………………….
2.
Wykonane prace / opis zgłoszonego problemu:
miejscowość i data
Pieczęć imienna i podpis przedstawiciela(i) Projektanta
Pieczęć imienna i podpis przedstawiciela(i)
Zamawiającego / Inspektora Nadzoru
Gmina Kcynia
Strona 1 z 1